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1、病情观察与技巧病情观察与技巧急诊：俞红琴 教学目标教学目标 l掌握病情观察的方法、l掌握病情观察的内容 l了解病情观察的意义l熟悉病情观察的技巧概概 念念 病情观察，即护理人员在工作中积极启动病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具，视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具，有目的、有计划地获得有关病人病情信息的动有目的、有计划地获得有关病人病情信息的动态过程。态过程。 连续性、系统性连续性、系统性 病情观察的意义病情观察的意义 l有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。 l为诊断、治疗和护理提供科学依据。 l有助于判断疾病的发展和转归。 l及时了解治疗效果和
2、用药反应 。l有助于制定有效的护理计划 l可当作研究的起点，供研究发展的参考 护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件l训练有素的观察能力 ，做有心人l严谨的工作作风 ，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。l去伪存真、详加分析、反复印证的能力 l广博的医学知识 “五勤” 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法二、病情观察的方法 病情观察的内容病情观察的内容 一般情况的观察一般情况的观察 年龄、性别年龄、性别营养状态营养状态营养状态营养状态面容与表情面容与表情面容与表情面容与表情姿势、体位姿势、体位姿势、体位姿势、体位与步态与步态与步态与步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤
3、与粘膜 发育与体形发育与体形发育与体形发育与体形一般情况一般情况发育和营养发育和营养l发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。l营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。巨人症 发育成熟前垂体前叶功能亢进侏儒症侏儒症 垂体前叶功能减退呆小症呆小症 面容与表情的观察面容与表情的观察 l1、健康人表情自然、神态安怡。 l2、疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。 某些疾病可出现特征性面容与表情某些疾病可出现特征性面容与表情 l l急急急急 性性性性 病病病病 容容容容大叶性肺炎、疟疾l病病 危危 面面 容容 大出血、
4、严重脱水、休克、急性腹膜炎l l二二二二 尖尖尖尖 瓣瓣瓣瓣 面面面面 容容容容 风湿性心脏病姿势与体位姿势与体位l病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同体位，如自动体位、被动体位、强迫体位。 几各特殊的步态几各特殊的步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜l皮肤、粘膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体健康状况的指标，应注意观察。 生命生命体征体征体温脉搏呼吸血压意识状态的观察意识状态的观察l意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神
5、状态。神状态。 u嗜睡嗜睡 u意识模糊意识模糊 u昏睡昏睡 u昏迷昏迷 u浅昏迷浅昏迷 u深昏迷深昏迷嗜睡 (somnolence) l轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。睡。 意识模糊 (confusion) l表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安、谵语
6、或精神错乱。觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 昏睡(stupor) l病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。问，停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷(coma) l是一种大脑深度无意识状态是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障最严重的意识障碍。碍。 l分为浅昏迷分为浅昏迷 深昏迷深昏迷浅、深度昏迷的临床表现浅、深度昏迷的临床表现瞳孔的观察瞳孔的观察l形状形状 圆形圆形 l对称性对称性 对称、居中对称、居中 l边缘边缘 整齐整齐 l大小大小 2-5mm
7、l对光反应对光反应 灵敏灵敏异常瞳孔异常瞳孔：瞳孔缩小瞳孔缩小 l2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 l1mm针尖样瞳孔针尖样瞳孔 l l双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小: 见于有机磷农药、氯丙嗪、见于有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒l l单侧瞳孔缩小单侧瞳孔缩小: 提示同侧小脑幕裂孔疝早期。提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 异常瞳孔：异常瞳孔：瞳孔扩大瞳孔扩大5mm 双侧瞳孔扩大双侧瞳孔扩大: 见于颅内压增高、颅脑见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。濒死状态。 单侧瞳孔扩大单侧瞳孔扩大单侧瞳孔扩大单侧瞳孔扩大 提示同侧硬脑膜下血肿提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤或脑肿瘤
8、 所致的小脑幕所致的小脑幕裂孔疝的发生。裂孔疝的发生。 异常瞳孔：异常瞳孔：对光反应消失对光反应消失对光反应消失对光反应消失 瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于危重或深昏瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于危重或深昏迷病人。迷病人。 心理状态心理状态 l l观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况力、情绪状态、感知情况 l l异常行为表现异常行为表现 l l异常情绪反应异常情绪反应常见的症状与体征常见的症状与体征症状与体征症状与体征症状症状体征体征发热疼痛水肿脱水呼吸困难咯血发绀心悸恶心与呕吐呕血与黑便黄疸腹泻咳嗽与咳痰意识障碍各种症
9、状的观察要点各种症状的观察要点 发发 热热l发热的程度l发热时的伴随症状l热型 水水 肿肿l水肿:全身性水肿及局部水肿l各病因引发的水肿的特点1、心源性水肿：首先出现在身体下垂部位并伴有颈静脉怒张、肝大等体循环瘀血表现2、肾源性水肿：晨起时眼睑与颜面水肿3、肝源性水肿：以腹水为主要表现4、营养不良性水肿：多自组织疏松处开始，后扩全身5、其它：黏液性（非压陷性）、炎性（局部红、肿、热、痛）、丝虫病水肿（皮肤橘皮样改变）等皮肤黏膜皮肤黏膜l皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。水肿、皮
10、疹、压疮等情况。 l 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫（全身弥漫性血管内凝血）。性血管内凝血）。呼吸困难呼吸困难l1、既往史l2、发作的时间、诱发因素l3、伴随症状l4、体征：频率、节律、深度，有无“三凹症”，呼吸音的改变。 咯咯 血血（确保呼吸道通畅）（确保呼吸道通畅）l咯血量、颜色l既往史l伴随症
11、状：1、伴胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌等2、伴发热或大量脓臭痰：肺化脓症或支扩并发感染3、伴低热、盗汗、乏力：肺结核4、伴慢性咳嗽、大量脓痰：支扩 呕吐物的观察呕吐物的观察 l(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。l(2)方式： 中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。l(3)性状： 幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔。 l(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察呕
12、吐物的观察 l(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 l(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。l(7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 呕血与黑便呕血与黑便1、出血的方式、出血部位2、临床表现、出血量3、既往出血病史4、伴随症状 注意与咯血相区别 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰l咳嗽的特点：时间、发作情况等l咳嗽的性质、程度及频度l咳嗽
13、的音色：金属音主动脉瘤或纵隔肿瘤压迫所至l伴随症状l既往史、过敏史、职业史和吸烟史 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰l痰的性质、颜色和气味白色、灰白色黏痰急性支气管炎、肺炎初期粘稠黄色脓性痰化脓性感染绿色脓性痰铜假绿单胞菌感染、浆液脓性痰、量多，静置后分层支扩、肺脓肿、肺坏疽血性痰支扩、肺结核、肺癌铁锈色痰大叶性肺炎果酱样痰支气管肺癌烂桃样痰肺吸虫病棕黄色痰慢性肺瘀血巧克力色痰阿米巴肺脓肿黑色或灰黑色痰肺尘埃沉着症痰液恶臭太氧菌感染 特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察 l特殊检查后的观察 （造影、穿刺） l使用某些治疗方法时对患者的观察（插管、吸氧、锁穿） l 特殊药物治疗患者的观察 （利尿
14、剂、胰岛素、青霉素、血制品） 病情观察的技巧l善于利用时间l发挥主动性l善于分析、综合l具备强烈的责任感l具备敏锐的观察力l理论联系实际l先兆观察法 抓住每一个观察病情的机会抓住每一个观察病情的机会通过与病人零距离接触，是观察病情变化的极好机会，可通过交流、询问、谈话等方式，了解病人的情绪、观察病人的病情变化。l1、协助医师作检查时：例如观察病人有无不适的表情或沟通障碍。l2、例行晨间或晚间护理时。l3、测量生命征象时：例如测量呼吸次数时，可同时观察呼吸时是否两侧胸腔都有起伏，是否有呼吸困难或杂音，痰的量及颜色如何。l4、施行一般护理及治疗时（输液、注射、处置、送药、巡视中）：例如观察对护理活
15、动的反应及医药疗效。l5、护理手术后或病危、有特殊问题的病人时。l6、参考各种与医护有关的记录、资料时：例如病历及访视报告。l7、作家庭访视时。 普遍观察 重点观察随机观察 发挥护士病情观察的主动性发挥护士病情观察的主动性l提高对护理工作的认识，主动及时掌握病人情况，及时发现病情变化。 全面收集资料，综合进行分析全面收集资料，综合进行分析l护士从病情观察中收集到的信息，只是一些分散的，零星的感性资料。要全面了解病情，还需要收集病人的病史、了解相关辅助检查的结果，并进行综合分析，才能对病情做出整体的评估，才有助于对疾病本质的认识。 护士观察小技巧护士观察小技巧l先兆观察法l病房声响的观察l患者姿
16、势体位的观察l观察要仔细认真、切忌粗心马虎l病房夜间的观察 先兆性观察法先兆性观察法l病人在发生病情变化之前, 也和一般事物变化规律一样, 有先兆性。如果重视对病人细小症状或变化的观察, 就有更深层次的发现, 就会将疾病对病人的身心伤害减少到最低程度。根据病情前瞻性预测可能出现的症状, 从而为及时实施救治赢得时机。 病房声响病房声响l尖声或沉闷的喊声可能是患者出现意外或病情突然发生变化l重物落地声常提示有呼救的可能l水瓶、水杯的异常声音可能是患者生活上需要协助而又不愿意呼叫护士帮助 听到病房有不同的声响必须立即循声去观察了解。 姿势体位的观察姿势体位的观察l端坐位、半卧位心肺功能不全l健侧卧位一侧患病或疼痛l屈膝抱胸腹痛 仔细认真，切忌粗心马虎仔细认真，切忌粗心马虎l必须近距离认真观察，绝不可站在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适当提问，以做到正确判断。 夜间观察夜间观察l夜间是心血管病患者容易发生病情变化的时期，对危重或有心血管疾病的患者要格外注意，防止无力呼救而耽误病情。l提高警觉性l听声音l看体位l查呼吸l仔细推敲，提高判读和处理
