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1、气管内插管气管内插管v 东莞台心医院麻醉科 v 刘 新主要内容主要内容v气管的解剖结构v插管前的准备v气管内插管v拔管术v气管内插管的并发症v非气管导管性通气道气管的解剖结构气管的解剖结构头颈部头颈部解剖注意鼻、口咽、会厌以及气管腔的位置气管的解剖结构气管的解剖结构口腔口腔气管插管置入喉镜时最先见到的解剖标志是悬雍垂气管的解剖结构气管的解剖结构喉口（后面观）喉口（后面观）气管插管时用喉镜暴露即可见此解剖，如果声门张开，则可见气管软骨环气管的解剖结构气管的解剖结构注意会厌、注意会厌、声门和气声门和气管腔的位管腔的位置关系以置关系以及喉痉挛及喉痉挛的原因的原因喉冠状切面喉冠状切面 气管的解剖结构气
2、管的解剖结构气管插管过深气管插管过深易误入右支气易误入右支气管，管，右主支气管与主气管中轴夹角。左主支气管与主气管中轴夹角40 气管和支气管气管和支气管插管前的准备插管前的准备一、术前检查和估计1病史 了解有无困难插管的病史 了解有无困难插管的疾病，如： Down和Pierre Robin综合征（口小舌大） Klippel-Feil综合征（颈椎融合） 病态肥胖、肢端肥大症或脊柱强直 颈部感染、创伤、肿瘤、颈椎骨折等 Klippel-Feil综合征（颈椎融合）Pierre Robin综合征（口小舌大）烧伤导致的颏胸粘连，头不能后仰烧伤导致的颏胸粘连，头不能后仰甲状腺巨大肿瘤甲状腺巨大肿瘤v颈项强
3、直颈项强直v腰椎强直腰椎强直v驼背驼背v不能平躺不能平躺v至少三个枕头至少三个枕头强直性脊柱炎强直性脊柱炎病态肥胖：插管及通气均困难病态肥胖：插管及通气均困难插管前的准备插管前的准备一、术前检查和估计2一般检查: 外貌、体形、下颌、牙齿3头颈活动度： 检查寰枕关节和颈椎的活动度（正常头颈伸正常头颈伸屈范围屈范围16590，低于，低于80即有插管困难）即有插管困难） 检查甲颏距离(头自然伸展时甲状软骨切迹至下头自然伸展时甲状软骨切迹至下颏尖端的距离，正常值在以上颏尖端的距离，正常值在以上) 检查胸颏间距(胸骨上窝与颏突的距离,12.5cm)甲 頦 间 距插管前的准备插管前的准备一、术前检查和估计
4、4口齿情况 检查张口度（正常三横指） 检查牙齿和义齿有无松动 根据最大限度张口判断有无插管困难（Mallampati气道分级）Mallampati气道分级气道分级级：可见咽级：可见咽峡弓、软腭和峡弓、软腭和悬雍垂悬雍垂级：仅见软腭级：仅见软腭和悬雍垂和悬雍垂级：仅见软腭级：仅见软腭级：仅见硬腭级：仅见硬腭Mallampati 气道分级气道分级强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈插管前的准备插管前的准备一、术前检查和估计4口齿情况根据喉镜暴露情况（Cormach-lehane分级）判断有无插管困难：级：完全显露声门级：能看到杓状软骨和声门后半部级：仅能看到会厌级：看不
5、到会厌喉镜暴露分级喉镜暴露分级喉镜暴露分级插管前的准备插管前的准备一、术前检查和估计5鼻腔、咽喉 了解有无外伤、手术史和鼻衄史 检查鼻咽腔的通畅情况（有无扁桃体肥大或咽后壁脓肿等）6辅助检查：间接喉镜或纤支镜（对气道肿瘤或咽后（对气道肿瘤或咽后脓肿）脓肿） X线（气管移位或（气管移位或受压、颈椎病变）受压、颈椎病变）插管前的准备插管前的准备二、插管用具及准备 1 面罩（face mask)：在保证密闭和通气的前提下，尽可能选择最小的 气管导管(endotracheal tube)导管大小:成人成人ID7.08.0 小儿小儿ID=4+岁岁插管深度:成人成人2024CM 小儿小儿12+岁岁2,鼻腔
6、插鼻腔插 管增加管增加23CM防漏装置:套囊压力套囊压力20mmHg,5岁小儿一般岁小儿一般不用不用插管前的准备插管前的准备二、插用具及准备麻醉喉镜(laryngscope)直喉镜:操作时操作时,置入会厌下方置入会厌下方,挑起会厌挑起会厌,适用婴适用婴幼儿幼儿弯喉镜:操作时操作时,置入会厌与舌根之间置入会厌与舌根之间McCoy喉镜:操作同弯喉镜操作同弯喉镜,其镜片前端可上翘其镜片前端可上翘视屏候镜插管前的准备插管前的准备v直喉镜、弯喉镜和McCoy喉镜HC可视喉镜插管前的准备插管前的准备二、插用具及准备4 其他插用具:纤支镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器插管前的准备插管前
7、的准备插管前的准备插管前的准备三、插管前麻醉1预充氧：即给氧去氮，显著延长气管插管时间2全麻诱导：静脉快速诱导：适用于估计无气管插管困难者适用于估计无气管插管困难者（需注意插时机）（需注意插时机）表面麻醉加清醒插管：适用于估计有气道梗阻适用于估计有气道梗阻或气管插管困难者（完善的表面麻醉和病人的配或气管插管困难者（完善的表面麻醉和病人的配合是成功的关键）合是成功的关键）气管内插管气管内插管一、气管插管适应证全身麻醉全麻时气管插的优点：保护气道：气道与消化道完全隔离有利于吸引气管内的分泌物可实施正压通气有利于特殊体位（如俯卧位）、特殊部位（头颈咽喉）的通气管理有利于呼吸道梗阻患者的通气畅通呼吸道
8、，改善氧合气管内插管气管内插管一、气管插管适应证心肺复苏呼吸机治疗气管插管的禁忌证主要是喉水肿，但在抢救生命时可不考虑气管内插管气管内插管二、经口明视插管法准备工作：监护心电图、血压、脉搏氧等操作步骤：面罩通气经口插管头位：去枕头悬位，已不常用垫枕头高位，现常用-关键是使三条轴线重叠气管内插管气管内插管二、经口明视插管法3喉镜置入技巧技巧：镜片从右侧嘴角进入，边进边向左侧移动将舌体挡在左侧。危险操危险操作作：以上切牙为支点，将喉镜柄向后旋转正确操作正确操作镜片与上切牙有一定距离上提喉镜 喉镜置入喉镜置入右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，右食指推开患
9、者下唇和下颌，拇指抵住门齿，右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间右手托头，使头稍后仰右手托头，使头稍后仰显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，
10、即可见到会厌端抵达舌根，即可见到会厌端抵达舌根，即可见到会厌端抵达舌根，即可见到会厌切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门向上提起镜片，即可显露声门向上提起镜片，即可显露声门向上提起镜片，即可显露声门声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫
11、甲状声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更明显软骨可能会使咽部暴露更明显软骨可能会使咽部暴露更明显软骨可能会使咽部暴露更明显气管内插管气管内插管二、经口明视插管法4导管插入气管导管插入方法 正确正确:右手以握笔右手以握笔状持导管从口腔状持导管从口腔右侧置入右侧置入错误错误:导管以上切导管以上切牙为支点向下用力牙为支点向下用力直镜片（直镜片（Miller）的镜片要放置在会厌下方）的镜片要放置在会厌下方 右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，沿
12、喉镜片压舌板凹沿喉镜片压舌板凹沿喉镜片压舌板凹沿喉镜片压舌板凹槽槽槽槽轻柔插入轻柔插入，到声门时轻旋导管进入气管内，到声门时轻旋导管进入气管内，到声门时轻旋导管进入气管内，到声门时轻旋导管进入气管内 如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯进入声门，立即拔去管芯进入声门，立即拔去管芯进入声门，立即拔去管芯 切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管
13、前切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管把导管轻轻送入距声门成人把导管轻轻送入距声门成人把导管轻轻送入距声门成人把导管轻轻送入距声门成人46cm46cm安置牙垫，拔出喉镜安置牙垫，拔出喉镜安置牙垫，拔出喉镜安置牙垫，拔出喉镜导管尖端位于隆突上导管尖端位于隆突上4 cm成年男性尖端到口唇部距离是成年男性尖端到口
14、唇部距离是23 cm；成年女性为；成年女性为21 cm过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管儿童插入深度（儿童插入深度（cm） 12 + 年龄（岁）年龄（岁）/2气管内插管气管内插管二、经口明视插管法4导管插入气管插入导管后的确认方法是否直视下插入 压胸 肥胖或肺气肿患者不明显肥胖或肺气肿患者不明显观察胸廓起伏 可同时注意胃是否隆起可同时注意胃是否隆起听诊 ETCO2 必要时应用必要时应用, ,可确认可确认自主呼吸时有呛咳和气流气管内插管气管内插管三、经鼻气管插管法-适合口内手术、困难插管、术后呼吸支持者-分经鼻盲探插管和经鼻明视插
15、管两种 1经鼻盲探插管准备：表面麻醉、润滑剂、首选左鼻孔气管内插管气管内插管三、经鼻气管插管法1经鼻盲探插管插管技巧：根据气管根据气管导管口气流强弱，采用导管口气流强弱，采用后仰、前屈或左右旋转后仰、前屈或左右旋转病人头部的方式来调整病人头部的方式来调整导管的方向导管的方向气管内插管气管内插管三、经鼻气管插管法2经鼻明视插管准备同盲探插管需使用插管钳和喉镜3经鼻气管插管的禁忌证严重凝血障碍、鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏气管内插管气管内插管四、有误吸危险病人的插管-困难插管者，首选清醒插管-非困难插管者，清醒插管或快速诱导插管-快速诱导插管注意：1必须压迫环状软骨2置入粗胃管3使用抗胆碱药和抗酸
16、药4头低位气管内插管气管内插管 五、困难气道的识别和处理 困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难 1分类：通气困难和插管困难，前者更危险 2原因气道生理解剖变异，如短颈，小口等 局部或全身疾病，如喉水肿、肥胖等 颌面部外伤 气管内插管气管内插管五、困难气道的识别和处理3困难气道的处理原则清醒插管：适用预计的困难气道适用预计的困难气道面罩通气+适当插管技术：适用已全麻的适用已全麻的困难气道困难气道紧急通气技术：适用通气和插管双重困难者适用通气和插管双重困难者气管内插管气管内插管五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术1）管芯：利用易塑形的金属管芯将导管的尖端弯曲成鱼钩鱼钩 状状，确保管芯不超出导管的尖端气管内插管气管内插管五、困难气道的识别和处理4常用困难气道插管技术喉罩通气喉罩通气 喉罩通操作简便，喉罩通操作简便，易于掌握，对喉头易于掌握，对喉头和气管不会产生机和气管不会产生机械损伤，对循环系械损伤，对循环系统功能影响轻微，统功能影响轻微，是声门上建立气道是声门上建立气道的最好的设备之一。的最好的设备之一。尤其适用于单独值班尤其适用于单独值班时困难插管时困难插管气管内插管气管
