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1、加速康复外科围手术期管理 一、前言一、前言二、术前准备二、术前准备 三、呼吸系统管理及并发症防治三、呼吸系统管理及并发症防治 四、麻醉管理的优化四、麻醉管理的优化五、疼痛治疗五、疼痛治疗 六、减少手术应激六、减少手术应激七、术后相关问题处理原则七、术后相关问题处理原则八、营养支持八、营养支持九、出院标准及随访九、出院标准及随访 2一、前言指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。加速康复外科加速康复外科 （enhanced recovery afte
2、r surgery ERAS）3 循证医学证据减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应强调以服务病人为中心的诊疗理念。 基础基础 目的目的 核心核心ERAS4ERAS 通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。 这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程。5二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。6（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的
3、恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。7个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。8戒酒戒酒戒烟戒烟 吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。 戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。戒酒时
4、间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。 术前戒烟、戒酒术前戒烟、戒酒 9营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。 欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10d；（3）体重指数18.5kg/m2；（4）清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。 23雾化吸入支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力，
5、缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症。 合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。24四、麻醉管理的优化 （一）麻醉前评估和处理（一）麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理主要包括5个方面。1心血管系统和呼吸系统功能评估。2外科术后急性肾功能不全的预后因素：年龄56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等。253贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与处理。4治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症，
6、力争达到最佳状态。5麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛药物，老年患者应替换苯二氮类药物。26（二）麻醉选择（二）麻醉选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式，既能满足镇静、镇痛、提供良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。272麻醉药物：尽可能使用短效药物。常用药物如下（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑；（3）肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药；（4）阿片类
7、药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。28全身麻醉诱导可以应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。为了使患者快速苏醒及恢复，麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂。近期研究结果表明，瑞芬太尼可降低神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险。29（三）麻醉管理1麻醉深度管理：无论采用何种全身麻醉方法，均需达到适合的麻醉深度。既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应。 建议行麻醉深度监测。（1）吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.71.3个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数4060；（2）静脉麻醉：维持脑电双频指数4060；（3）老年患者避免长时间
8、脑电双频指数80%）吸入；采用肺保护性机械通气策略。3肌松监测和术后残余肌松作用的预防：（1）术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴露，创造良好的手术条件；（2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症；31（3）术中评估神经肌肉阻滞程度，推荐进行肌松监测，避免肌松药过量，并有助于指导气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用。无论采用何种策略，均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值0.9时方可拔除气管导管。324术中保温：腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率
9、，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36。335液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。（1）中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12ml/kg/h，按需给予12L的补充剂量；术中失血量可按1：1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深
10、度，评估容量和心血管功能的匹配程度。34（2）复杂性手术需要精准的补液方案，提倡以目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。35（3）目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异
11、率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以12ml/kg/h平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200250ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%15%或更高，继续补充200ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。36晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。对于对于择期腹部
12、中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。37对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶31的比例输注胶体液。的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg。HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐液的HES130/0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。38 输入量少输入量少组织水肿少组织水肿少快速充分恢复全身
13、循环和微快速充分恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好改循环的血流动力学，更好改善组织氧合。善组织氧合。输注胶体液输注胶体液输注胶体液输注胶体液优优点点39为什么输注胶体液1 手术出血失血主要手术出血失血主要成分恢复时间成分恢复时间 红细胞：4-8周恢复 白蛋白：7-10天2 术中补充的胶体，术中补充的胶体， 逐步水解代谢逐步水解代谢 有效循环容量不足，组织灌注不足胶体渗透压低，组织水肿。3 其他丢失导致其他丢失导致有效循环容量不有效循环容量不足足 术后渗出和引流。40（4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。推荐适当使用肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等
14、缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。（5）现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。416血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10mmol/L），并注意避免低血糖。7预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。428预防术后恶心呕吐：术后恶心、呕吐 （postoperativenauseaandvomiting，PONV）的风险因素包括年龄（50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PO
15、NV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（48mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。439.鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉清醒前拔除。10.腹腔引流腹部择期手术病人术后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严
16、重程度。因此，不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。4411.导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。45五、疼痛治疗疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。46（一）（一） 原则及方法原则及方法1预防性镇痛和多模式镇痛：预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。47多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制视觉模拟评分法（VAS）3分。（2）
