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1、XX年医保科工作总结一、做好职工医保医疗费用报销工作。截止6月底，完 成职工医保中心报账医疗费用审核3484人次，审核医疗药 费计万元，剔除费用万元；完成职工医疗定点医疗机构、定 点药店联网医疗费用审核1929770人次，审核医疗费用计 30381万元，剔除费用万元；核查外伤病人70人次，审核医 疗费用达万元；答复信访130件，提案议案8件；发放离休 干部XX年度医疗费节余奖励款282人次，奖励金额计万元。二、认真及时做好我区社会医疗救助工作和XX年特殊 医疗救助审核工作。截止6月底，发放低保家庭医疗救助券 万元，共实施社会医疗救助321人次，累计救助金额已达万 元；审核特殊医疗救助费用631
2、人次，救助费用万元。三、加强对定点单位的审核稽查工作。半年来，我们通 过各种方式共检查31家定点单位，约谈参保病人34人次， 抽查住院大病历295份，调查外伤病人55位，批评并责令 限期整改5家定点单位，取消一家单位定点资格，暂停一家 单位医保定点资格6个月，共追回医保违规基金万元。四、进一步扩大定点单位范围。我们对申报的64家零 售药店、7家医疗机构逐一进行了实地考察，最后根据统筹 规划、合理布局的原则确定了 9家零售药店和4家医疗机构 为职工医保定点单位。总结上半年的工作情况，我们发现今年职工医保工作呈现了以下特点:一、窗口医疗费用报销人数急剧增加，医疗费用日趋复 杂。以前每年的5、6月份
3、是窗口医疗费用报销人数比较少 的时间段，但近两年来窗口报销的人越来越多，分析其原因: 1、职工医保卡的发放速度慢，导致很多人可以享受医保待 遇了，但因没有医保卡只能由参保人员自己垫付来窗口报 销；2、参保人员在异地发生的医疗费用增多。异地安置人 员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，因为无法 联网结算，只能到窗口报销，加上居住地与我区医保政策不 同，使医疗费用审核繁琐而复杂，从而加大了审核难度；3、 近年因外伤引起的医疗费用逐年增多，且情况非常复杂。为 严把医保基金的支出关，我们加强对定点医疗机构外伤医疗 费用的核查，同时严格审查到窗口报销的外伤医疗费用，多 渠道取证，从源头上杜绝医保基
4、金的流失。二、定点单位联网结算费用增长快，管理难度加大。随 着参保人员、定点单位的逐年增加，在定点单位发生的医疗 费用也成倍增长，医疗费用的审核压力日益加大。医疗费用 审核中主要存在以下方面的问题：1、超量配药、用药不合 理的情况存在。2、定点零售药店在无处方的情况下配售处 方药；3、未严格执行浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的相关规定。针对当前工作中存在的问题，我们将进一步加强对定点 医疗机构、零售药店的审核稽查，通过建立考核指标体系和 准入退出制度来监督定点单位的医疗服务行为，降低不合理 费用的支出；同时探讨新的医疗费用审核和结算方式，比如 医疗费用抽样审核和单病种结算办法，从而提高工作
5、效率， 合理控制医保基金支出，完善医疗保险管理机制，力争使医 保管理和服务水平再上一个新台阶，树立社保经办机构的新 形象。XX年9月，职工医疗保险科共审核医疗费用414058人 次，总医疗费用达万元，其中窗口医疗费用报销615人次， 审核医疗费用万元，剔除不符合医保基金支出的费用万元； 审核定点单位联网医疗费用413443人次，审核医疗费用万 元，剔除定点单位不合理医疗费用万元；拨付定点单位联网 医疗费用达3319万元；办理困难群众社会医疗救助40人次, 救助费用达万元；收回社会医疗救助券万元；办理各类信访 回复18件。9月份，接群众举报，反映某定点零售药店存在不按处 方规定配药品、将非基本医
6、疗保障基金支付范围的费用列入 基本医疗保障基金支付范围的问题。为此，劳保局立即成立 了专项稽查小组，多方调查取证。通过取证发现该单位多次 在没有处方的情况下，将处方药品配售给医保参保人员，并 在事后通过私造处方、补处方等伪造医疗文书的手段骗取基 本医疗保障基金，情节严重。根据有关规定，劳保局从9月 8日起取消该单位医保定点零售药店资格，三年内不得重新 申请定点，并追回违规支出的医保基金。为了这是我区打破 定点医院、定点药店“终身制”，全面推行医保定点准入、 竞争和退出机制之后，对第四家存在严重违规行为的医疗机 构亮出红牌”。本月职工医疗保险科完成了职工医保相关内容的 iso900质量管理体系作业指导书，共15项内容，其中非许 可审批权类9项，行政监管类3项和其他权类3项，这是职 工医疗保险科推行权利阳光运行机制的重要前提和保证。为 了保证浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录的 顺利实施，职工医疗保险科于9月19、20日会同区劳动保 障学会组织了我区区级以下定点医疗机构、定点零售药店医 保管理人员业务培训，指导该类人员做好新药品目录的匹配 工作，确保新旧目录的平稳过渡。下一步科室的重点工作是做好新药品目录实施的宣 传解释工作，并针对定点单位在实施过程的问题及时给予解 决；配合市局做好市民卡“一卡通”实施的准备工作，为明 年“一卡通”的顺利实施打好基础。
