介入治疗操作规程经皮穿刺术经皮穿刺术是介入放射学的基础，主要目的是建立通道，包括血管与非血管性通道，进 而完成诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官，进行活检诊断和治疗一、 基本技术【器材与药物】1. 穿刺针：是经皮穿刺术的主要器械，分为血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G2. 活检针：根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切 割针两人类；前者多为细针，主要用于获取细胞学和细菌学材料，后者包括自动或弹射式活 检枪，収材较多，可供组织学检查另一•类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，常用于骨活检3. 治疗针：包括21〜22G千叶针和套管针，主要用于实体肿瘤经皮消融治疗4. 定位针：主要用 于小的乳腺病变的术前定位，常用者为Kopans针和Homer针5. 药物：经皮穿刺消融术的常用药物包括无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂操作方法】1. 血管穿刺术：穿刺的血管包括动脉和静脉，一•般采用局部麻醉，对不合作者和婴幼儿需 作全麻方法包括Seidinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者2. 活检术：1） 导向手段包括电视透视、超声、CT和MRI等，各有优点和不足，应根据病变所在的部 位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。
2） 术前准备：选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤进行消毒，铺洞山或无菌单，川1%~2% 利多卡因作穿刺点局部麻醉3） 根据病变性质和检查目的，采用抽吸针或切割针穿刺进入病灶内，影像扫描核实针头位 置无误后，进行活检4） 对取材标木及时进行涂片、细菌培养或固定，然后送检5） 并发症：主要有疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等3. 肿瘤消融术：1） 影像导向手段与活检术类似，超声和CT是最常用的手段，磁共振为今示发展的一个方 向2） 操作方法与活检基本相同，注射药物时要注意观察其在瘤体内的弥散情况，必要时可行 病灶多点穿刺与注射，同时注意防止药液进入血管3） 副反应与并发症：除了与穿刺活检类似的一些并发症外，另有一些与药物有关的反应， 如药物刺激引起的疼痛、肿瘤坏死引起的发热等应用范围】1. 建立血管通道，进而进行血管内的诊断与治疗2. 进入非血管管腔,如经皮穿刺胆管造影与引流术、经皮肾穿刺肾盂造痿以及经皮胃造痿等3. 穿刺实体器官，进行肿瘤等占位性病变的活检、肿瘤消融治疗、囊肿的抽吸硬化、脓肿 穿刺引流等一、主要临床应用一、胸部疾患经皮穿刺【适应证】1. 肺部原发性肿瘤2. 肺部转移性肿瘤3. 胸壁肿瘤4. 胸膜肿瘤5. 纵隔肿瘤6 .肺部原因不明的剧烈咳嗽及严重肺气肿患者【禁忌证】1. 血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等2. 广泛性肺纤维化病变3・无法控制的剧烈咳嗽及严重的肺气肿忠者4. 心肺功能不全者5. 有凝血功能障碍者【注意事项】1. 严格掌握适应证，积极控制彩响穿刺的咳嗽等症状。
2. 穿刺点选在相邻肋骨的上缘与病灶应呈水平或垂直方向，进针路线应避开叶间裂3. 穿刺时患者应全身肌肉放松，平静呼吸，不必机械屏气，穿刺针从胸壁进入肺组织的速 度应快捷，以免针尖划破脏层胸膜4. 纵隔穿刺时为便于穿刺针尖进入病灶，可先用针体弯曲的穿刺针，也可根据需要自行调 整5. 进针过程中，应及时透视观察穿刺针进针方向和所在位置，尤其是细针穿刺，很容易偏 离，需要随时监测调整6. 抽吸或切割标本吋，应注意多位置、多方向性，肿瘤中心有坏死吋，针尖应尽量靠近肿 块边缘部，以提高病变穿刺的检出率，但针尖应始终在病灶内活动7. 取完标本，穿刺针追出肺组织边缘部位时，穿刺针导入口体血凝块或明胶海绵条可预防 气胸或血胸的发生8. 穿刺结束后，患者应留在放射科观察1〜2小时，尤其是门诊病人更不能轻易离开9. 若穿刺失败，可间隔4~5d后再穿刺10. 若病变在两侧肺时，不能同时穿刺，应间隔3~5d再行另一侧穿刺二、腹部脏器经皮穿刺【适应证】1. 肝脏恶性肿瘤、囊肿和脓肿2. 胆囊和胆管的良、恶性肿瘤3. 胰腺肿瘤和囊肿以及脾脏肿瘤4 .肾脏肿瘤5. 盆腔脏器的良、恶性肿瘤6. 肾上腺肿瘤7. 原因不明的腹腔肿大淋巴结【禁忌证】1. 疑为血管性病变或病变与人血管有密切联系者2. 胃肠道病变3. 有凝血机制障碍者4. 有全身性感染者三、 骨关节病变穿刺【适应证】主要使用于各种良、恶性肿瘤及肿瘤性病变的诊断和鉴别诊断，也用于注入骨水泥形成 术对骨样骨瘤进行毁损术。
禁忌证】患者的进针途径被人血管或重要脏器所阻挡，穿刺易引起严重合并症和有凝血机制障碍 者注意事项】1. 扁骨穿刺时，穿刺针应与骨板或骨轴成斜行方向进针，以免穿透骨质引起骨卜纽织损伤2. 椎体穿刺时，麻醉不宜过深，当穿刺针碰到神经时，患者能够感觉出来，便于术者及时 调整穿刺针入路，避免损伤神经3. 椎体穿刺后应严密观察患者，发生血肿或神经受压症状，应及吋处理四、 腹腔神经丛阻滞术经皮腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌痛的基本原理就是采用较人剂量的酒楮或石碳酸 注入腹腔神经从处，使神经节及神经元变性、脱髓鞘，从而阻断神经的传入途径，解除来自 上腹部脏器的疼痛适应症】胰腺癌、慢性胰腺炎、肝脏肿瘤、肾上腺转移瘤和克隆病引起的上腹部顽固性疼师禁忌证】1 •凝血机制障碍2. 心、肝、肾功能严重衰竭并发症】经腹穿刺途径一般很少引起并发症，经背穿刺可引起如下并发症：1 •瘫痪2. 单侧肢体麻痹3. 一过性血尿4. 椎间盘损伤5. 腹腔内注射引起的化学性腹膜炎【注意事项】1. 注射酒精时，由于阻滞剂可弥散到膈肌、背部肌肉和神经可引起疼痛，加入局麻剂后可 明显缓解上述症状2. 经腹穿刺后一定得行CT扫描，以寻找针尖位置，如针尖位于腹主动脉壁内或膈肌脚等 组织器官内，决不能贸然注射、阻滞剂，否则将产牛不良后果。
3. 注射阻滞剂后部分病人可出现一过性低血压，同时伴有心律增快低血压状态一般不超 过24小时，通过加快输液即可纠正低血压状态4. 由于交感神经被阻滞后，副交感神经兴奋性相对增强，引起肠蠕动增强，故术后病人可 出现轻度腹泻，一般数F1内即可恢复正常经皮穿刺引流术引流术是通过穿刺针、导管等器械，在彫像系统导引下对体内局限性脓液、积液、积气 和管道系统阻塞引起的胆汁或丿永液滞留进行疏导的一系列技术对于恶性肿瘤本纠其并不 能进行针对性治疗，但通过此类技术解决肿瘤造成的管道阻塞，恢复相应器官的功能，可延 长患者生命，捉高生活质量，为进一步治疗打下棊础对于良性病变则口J达到治愈的冃的一、经皮气胸引流术【适应证】1. 单侧或双侧自发性气胸或液气胸；2. CT扫描提示气胸和同侧肺大疱存在；3. 胸膜腔造影显示明确的胸膜漏气口；4. 经内科治疗后仍反复发作的自发性气胸禁忌证】1. 严重心肺肾功能损害；2. 出血倾向；3. 弥漫性肺纤维化；4. 广泛的胸膜增厚、粘连和胸腔感染；5. 巨大肺泡，压迫周围组织影响心肺功能，以手术为首选；6. 位于纵隔面的肺大疱为和对禁忌证二、经皮穿刺肺脓肿引流术【适应证】1. 急性肺脓肿合并引流支气管狭窄或阻塞，使脓液引流不畅，内科治疗效果不明显。
2. 外伤性肺脓肿和肿瘤坏死引起混合感染而引流支气管不畅，一吋又不能手术治疗者 【禁忌证】1. 引流支气管通畅，町以得用转换体位引流的肺脓肿2. 多发性或多房性小肺脓肿3. 尚属蜂窝组织炎而未液化的肺脓肿4. 恶性肿瘤内液化坏死注意事项】1. 对未累及胸膜腔的肺脓肿，应尽量选择坏甲膜穿刺途径，防止感染扩散如肺脓肿靠近 肺表而已有胸膜增厚粘连而经胸壁穿刺引流，穿刺针应从便于脓液流出和有胸膜增厚的部位 进入脓肿一般应靠下部或背部，使低垂部位得到引流2. 导管留置后应加强穿刺口护理，以防合并感染3. 在引流的同时，应给予足量敏感的抗生素4. 注射造影剂和冲洗脓腔应采取低压力、低流量的方法，以防止引起脓毒血症5. 引流过程中，应每1〜2d进行一次脓腔造影，以观察引流效果，及时发现和处理脓肿间隔 或分房脓肿6. 除合并其它严重合并症外，不应过早拔除引流导管三、经皮肝胆道引流术【适应证】1. 胆管癌、胰腺癌、胆总管结石、胰腺炎等所致的胆道梗阻伴肝功能损害和严重黄疸时， 常于外科手术前作经皮肝穿胆道引流2. 不能手术的胆管癌、胰腺癌、肝门转移癌等恶性病变和无法手术治疗的胆道良性狭窄3. 良性胆道狭窄球囊扩张术前作减压准备。
4. 急性梗阻性化脓性胆管炎的急救5. 通过引流减压再经导管行収石禁忌证】1. 多发性肝内胆管梗阻2. 弥漫性胆管内肿瘤3. 凝血机制差、全身衰竭、大量腹水、脓毎血症等，为相对禁忌、【并发症及处理】1. 胆道出血PTCD成功后，冇少量血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗可自行停止仅 少量需要止血药或输血治疗如大量出血者，应经引流管造影，如导管行径肝血管内，应立 即撤岀如胆管继续出血，应行肝动脉造影，以了解出血原因，必要吋行肝动脉栓塞2. 胆汁漏 胆汁可经穿刺点漏入腹腔或腹壁外，临床约3.5%〜10%可出现胆汁性腹膜炎症状根据不同的漏出的原因可采取相应的处理；引流管细于扩张通道--调换粗引流管； 引流管不够深入，部分测孔位于肝实质，升至位于肝外…■■将引流管深入，或换边孔少的引 流管；引流管引流不畅可行引流管造影，明确原因并作针对性处理3. 逆行胆道感染术中应严格无菌操作，术前术示应用抗生素造影前尽量放出较多的胆 汁，再注入等量或稍少的对比剂4. 导管堵塞或脱位5. 穿刺导管时穿过胸膜腔可引起胆道胸膜腔痿、气胸和血胸，因此，穿刺应在透视下进行, 避开肋膈角注意事项】1. 术前通过CT、B超、生化等检查，明确诊断，以便掌握适应症和选择引流方式。
2. 引流管的侧孔，应完全置入胆管内，不应留于肝实质内，以免引起出血3..多次穿刺时，穿刺针不要退出肝脏，以免过多损伤肝包膜4. 术后24小时内注意观察体温、脉搏、血压，注意胆汁内血液量和有无腹膜刺激征5. 需长期引流者，需教会患者及家属引流管的护理，预防导管阻塞和脱落四、经皮穿刺肾盂造痿术【适应证】1. 肿瘤、结石、发育界常等原因引起输尿管狭窄或梗阻，彫响肾脏功能而不能立即进行病 因治疗，或除去病因的术前尿液引流减压和术后放置引流管2. 恶性肿瘤侵蚀或压迫输尿管引起梗阻，须作姑息引流治疗者3. 因外伤、手术等原因引起输尿管操作或尿痿形成，可作为择期手术的先期治疗4. 行肾镜或输尿悖镜插入前开辟通道5. 结石取除或灌注溶肾石素禁忌证】经皮穿刺肾造口术并没冇绝对禁忌证，仅冇相对禁忌证如下列病症经过积极处理，症 状改善后，仍可进行肾穿刺造口1. 肾结核、肾周脓肿、高血压、出血性疾病和凝血机制差等，可经过处理后进行造口，也 可边处理边进行造口2. 肾脏位置异常或活动度大、骨骼畸形、妊娠期等只要定位和操作过程中慎重，并不妨碍 进行肾穿刺造口注意事项】1. 穿刺点定位应力求准确，防止误伤邻近脏器。
2. 穿刺针不能肯接进入肾盂，而应先穿入一个肾盂以避免对肾门血管的损伤3. 欲作顺行性引流插管和长期外引流时，应从腋后线对准小组肾盏穿刺，便于导丝、导管 顺利进入输尿管，通过狭窄段，也便于外引流时长期保留引流导管4. 笫一次穿刺失败时，。