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1、腰椎间盘突出症的诊断及治疗方法选择第一页，共七十二页。 腰椎间盘突出症是临床上发病率较高的腰椎间盘突出症是临床上发病率较高的一组疾病，据国人统计，腰腿疼痛病人约占一组疾病，据国人统计，腰腿疼痛病人约占外科门诊病人的外科门诊病人的50%，占骨科门诊病人的，占骨科门诊病人的70%左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿疼病左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿疼病人的人的20%左右。在体力劳动者当中，患腰腿左右。在体力劳动者当中，患腰腿疼的约占疼的约占40%。1991年陆裕朴等报道，手术年陆裕朴等报道，手术治疗腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症1324例，年龄例，年龄14-72岁，岁，其中以其中以21-45岁为最多见
2、。男性病人占岁为最多见。男性病人占70%，女性占女性占30%。笔者自。笔者自1991年至今共手术治疗年至今共手术治疗腰突症近腰突症近5000例，年龄例，年龄11-92岁，其中以岁，其中以25-50岁最为多见。岁最为多见。第二页，共七十二页。 因腰骶部活动度大，正处于活动的腰椎与因腰骶部活动度大，正处于活动的腰椎与固定的骶骨和骨盆交界处，承受的垂直压固定的骶骨和骨盆交界处，承受的垂直压力和剪切应力最大，椎间盘易于蜕变或损力和剪切应力最大，椎间盘易于蜕变或损伤。所以腰伤。所以腰4-5和腰和腰5-骶骶1椎间盘突出症发病椎间盘突出症发病率最高。国内外文献报道腰率最高。国内外文献报道腰4-5和腰和腰5-
3、骶骶1椎椎间盘突出症约占本病的间盘突出症约占本病的95%，部分病人可，部分病人可以同时有以同时有2个或个或3个平面的突出。所不同的个平面的突出。所不同的是，国外以腰是，国外以腰5-骶骶1椎间盘突出症最多，而椎间盘突出症最多，而国内却以腰国内却以腰4-5椎间盘突出症居多。椎间盘突出症居多。第三页，共七十二页。CT和和MRI扫扫描描的的广广泛泛应应用用，使使腰腰突突症症有有了了更更现现代代化化的的检检查查方方法法。但但随随之之而而来来的的是是，一一些些无无症症状状的的腰腰间间盘盘突突出出症症也也明明显显增增多多。有有人人对对无无症症状状的的人人群群进进行行CT和和MRI的的扫扫描描，40岁岁以以内
4、内无无症症状状腰腰椎椎间间盘盘突突出出者者约约占占19%，40岁岁以以上上约约占占25%。说说明明无无临临床床症症状状的的正正常常人人椎椎间间盘盘膨膨隆隆或或突突出出的的发发生生率率较较高高，同同时时与与年年龄龄相相关关。这这说说明明，正正常常人人群群中中的的某某些些人人随随时时可可能能出出现现腰腰腿腿疼疼痛痛。有有人人对对有有症症状状和和无无症症状状者者进进行行统统计计对对比比研研究究，有有症症状状的的腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的发发生生率率要要明明显显高于无症状者。高于无症状者。第四页，共七十二页。第五页，共七十二页。第六页，共七十二页。一、诱因一、诱因1、年年龄龄以以25岁岁-55岁
5、岁为为多多见见。此此年年龄龄段段椎椎间间盘盘变变化化较较明明显显，而而且且劳劳动动量量较大，与腰椎负重有关。较大，与腰椎负重有关。2、性性别别男男性性多多于于女女性性。约约为为4：1。可可能能与与男男性性劳劳动动强强度度大大、腰腰椎椎受受伤伤机机会会多、腰椎间盘退变重有关。多、腰椎间盘退变重有关。第七页，共七十二页。3、身身高高若若身身高高超超过过正正常常男男、女女的的平平均均高高度度和和有有较较大大的的腰腰椎椎指指数数者者，易易患患腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症。通通常常的的标标准准是是：男男性性1.8m，女性女性1.7m。4、家家族族史史遗遗传传因因素素：与与基基因因遗遗传传有有关关。环环境
6、境因因素素：在在相相同同或或相相似似的的环境中成长。环境中成长。第八页，共七十二页。5、种种族族有有色色人人种种发发病病率率低低，如如非非洲洲黑黑人人、印印第第安安人人、爱爱斯斯基基摩摩人人，腰腰椎椎间盘突出症的发病率明显低于其他种族。间盘突出症的发病率明显低于其他种族。6、妊妊娠娠、哺哺乳乳期期由由于于内内分分泌泌激激素素的的影影响响，韧韧带带松松弛弛、后后纵纵韧韧带带张张力力减减低低，腰椎受力增大，易发生腰椎间盘突出症。腰椎受力增大，易发生腰椎间盘突出症。第九页，共七十二页。 7 7、吸烟、吸烟吸烟对椎间盘的危害主要是：吸烟对椎间盘的危害主要是： 香烟中某些化学物质分子，使血管内香烟中某些
7、化学物质分子，使血管内皮收缩，血管壁缺血、缺氧。椎间盘代谢日皮收缩，血管壁缺血、缺氧。椎间盘代谢日渐恶化，代谢功能降低，从而促使椎间盘退渐恶化，代谢功能降低，从而促使椎间盘退变。变。 咳嗽，特别是长期咳嗽，使椎管内压咳嗽，特别是长期咳嗽，使椎管内压力和椎间盘压力增高，久之，可加速椎间盘力和椎间盘压力增高，久之，可加速椎间盘退变甚至发生椎间盘突出。退变甚至发生椎间盘突出。第十页，共七十二页。 8 8、体力劳动、体力劳动特别是重体力劳动、举特别是重体力劳动、举重以及其他脊柱受力的体育运动，使腰椎重以及其他脊柱受力的体育运动，使腰椎负重大，又难以避免在各种非生理姿势下负重大，又难以避免在各种非生理姿
8、势下负重。这就要求腰椎和椎间盘随时承受各负重。这就要求腰椎和椎间盘随时承受各种不同的外力，如超过其承受能力或一时种不同的外力，如超过其承受能力或一时不能适应外力的传导，即可能引起外伤，不能适应外力的传导，即可能引起外伤，久之可发生积累性劳损。既可加速椎间盘久之可发生积累性劳损。既可加速椎间盘退变的过程，又可能在椎间盘退变的基础退变的过程，又可能在椎间盘退变的基础上产生突出。在脊柱屈曲位劳动时，最易上产生突出。在脊柱屈曲位劳动时，最易发生腰椎间盘突出。发生腰椎间盘突出。第十一页，共七十二页。 9 9、损伤、损伤损伤和积累性劳损，是加速损伤和积累性劳损，是加速椎间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变椎
9、间盘退变的重要因素。而在椎间盘退变的基础上，反复生理的应力或急性暴力，的基础上，反复生理的应力或急性暴力，常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为常是椎间盘纤维环破裂的原因。这是因为椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切椎间盘除吸收垂直压力外，还要承受剪切应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力应力。在轻度屈曲位时，关节突关节剪力阻挡作用接近于消失。阻挡作用接近于消失。第十二页，共七十二页。10、持持续续震震动动拖拖拉拉机机、坦坦克克和和汽汽车车司司机机经经常常在在坐坐位位承承受受颠颠簸簸，此此时时腰腰椎椎负负重重大大，腰腰椎椎间间盘盘长长期期在在震震动动影影响响之之下下，腰腰椎椎间间盘盘内内压压持持续
10、续性性增增高高。另另外外，持持续续震震动动可可累累及及微微循循环环，产产生生椎椎间间盘盘营营养养障障碍碍，氧氧分分压压和和细细胞胞活活性性明明显显减减低低，因因而而可可加加速速腰腰椎椎间间盘盘退退变变的的进进程程，甚甚至至产产生生腰腰椎椎间间盘盘突突出。出。第十三页，共七十二页。 11 11、糖尿病、糖尿病及某些代谢性疾病，糖及某些代谢性疾病，糖尿病等某些疾病可加剧动脉硬化，发生血尿病等某些疾病可加剧动脉硬化，发生血循环障碍，进而引起椎间盘周围营养动脉循环障碍，进而引起椎间盘周围营养动脉的病变，血流量减少，椎间盘新陈代谢障的病变，血流量减少，椎间盘新陈代谢障碍，故易产生椎间盘退变或椎间盘突出。
11、碍，故易产生椎间盘退变或椎间盘突出。第十四页，共七十二页。二、临床诊断二、临床诊断（一）诊断依据（一）诊断依据1、病病史史有有下下腰腰部部（包包括括腰腰骶骶部部及及臀臀部部）疼疼痛痛及及下下肢肢疼疼痛痛、麻麻木木，经经休休息息可可缓缓解，站立、行走及端坐后加重。解，站立、行走及端坐后加重。第十五页，共七十二页。2、体体格格检检查查脊脊柱柱常常有有轻轻度度侧侧弯弯，棘棘突突旁旁常常可可有有压压痛痛及及坐坐骨骨神神经经沿沿路路压压痛痛，直直腿腿抬抬高高试试验验及及加加强强试试验验阳阳性性，相相应应神神经经支支配配区感觉减退，肌力下降，生理反射异常。区感觉减退，肌力下降，生理反射异常。第十六页，共七
12、十二页。3、特殊检查、特殊检查X线摄片为常规检查，线摄片为常规检查，可发现脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直或呈可发现脊柱侧弯，腰椎生理曲度变直或呈后凸，椎间隙左右不等宽前窄后宽，或间后凸，椎间隙左右不等宽前窄后宽，或间隙变窄。隙变窄。CT扫描是诊断腰椎间盘突出症扫描是诊断腰椎间盘突出症的重要手段，对明确诊断及手术处理有指的重要手段，对明确诊断及手术处理有指导意义。当诊断有疑虑时，尤其是考虑有导意义。当诊断有疑虑时，尤其是考虑有脊髓神经根病变时，脊髓神经根病变时，MRI有其特殊价值。有其特殊价值。部分病人有时需行肌电图检查和椎管造影。部分病人有时需行肌电图检查和椎管造影。第十七页，共七十二页。（二）鉴
13、别诊断（二）鉴别诊断 脊髓及神经根病变，如脊髓圆锥、马脊髓及神经根病变，如脊髓圆锥、马尾和神经根肿瘤、梨状肌综合征、脊柱肿尾和神经根肿瘤、梨状肌综合征、脊柱肿瘤、脊椎结核、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、瘤、脊椎结核、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎小关节紊乱、腰椎肌筋膜炎等。可通腰椎小关节紊乱、腰椎肌筋膜炎等。可通过相应体格检查与过相应体格检查与CT或或MRI区别。区别。第十八页，共七十二页。三、三、腰椎间盘突出症治疗方法的选择腰椎间盘突出症治疗方法的选择（一）、非手术疗法（一）、非手术疗法在在腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的治治疗疗当当中中，非非手手术术疗疗法法约约占占90%，临临床床上上不不同同程程
14、度度的的椎椎间间盘盘膨膨隆隆、突突出出或或游游离离，伴伴有有或或不不伴伴有有坐坐骨骨神神经经受受压压，有有后后关关节节骨骨性性关关节节炎炎等等，这这些些病病人人的的最最终终恢恢复复率率约约占占80%，非非手手术术疗疗法法并并不不是是保保守守的的，而而是是有有效效的的，大大家家必必应应该该认认识识到到保保守守治治疗疗并并不不等等于于治治疗疗保保守守这这个个根根本本的的观观点点，事事实实证证明明保保守守治治疗疗对对绝绝大大多多数数病病人都是成功的。人都是成功的。第十九页，共七十二页。 非手术疗法的指征是：非手术疗法的指征是：年龄较轻，年龄较轻，初次或初次或2次发作，病程较短者次发作，病程较短者下肢
15、肌力下肢肌力和感觉没有明显减弱，没有马尾神经损害，和感觉没有明显减弱，没有马尾神经损害，在休息卧床后没有加重或有好转者；在休息卧床后没有加重或有好转者；影影象线检查没有椎管狭窄、明显的三叶形椎象线检查没有椎管狭窄、明显的三叶形椎管及突出物居中间位置者。管及突出物居中间位置者。第二十页，共七十二页。1、卧床、卧床 椎间盘内压以卧位最低，有利于突出椎间盘内压以卧位最低，有利于突出过程的停止和修复，改善血液淋巴循环，过程的停止和修复，改善血液淋巴循环，促进创伤性化学性毒素和炎性水肿的吸收，促进创伤性化学性毒素和炎性水肿的吸收，减少神经纤维变和粘连的形成，用硬板床减少神经纤维变和粘连的形成，用硬板床上
16、铺上铺10cm厚棉垫，自由体位，一般需要厚棉垫，自由体位，一般需要3周，过久因活动少反易导致神经根粘连，周，过久因活动少反易导致神经根粘连，按摩推拿后也需要卧床。按摩推拿后也需要卧床。第二十一页，共七十二页。医医院院三三节节床床使使腰腰、髋髋、膝膝三三屈屈，腰腰前前凸凸变变平平，屈屈髋髋减减少少屈屈肌肌牵牵扯扯，屈屈膝膝减减轻轻腘腘绳绳肌肌对对骨骨盆盆的的牵牵引引，都都可可能能减减轻轻疼疼痛痛，减减轻轻腰椎负荷。腰椎负荷。 陆裕朴（陆裕朴（1983）术中在病人俯卧、摇）术中在病人俯卧、摇高腰桥时多次发现突出的椎间盘回缩。有高腰桥时多次发现突出的椎间盘回缩。有的用屈腰顶腹手法可使一些病人疼痛减轻，的用屈腰顶腹手法可使一些病人疼痛减轻，其机制相同。其机制相同。第二十二页，共七十二页。2、牵引、牵引 下腰部（下腰部（L3）椎间盘的压力承担，以坐椎间盘的压力承担，以坐位最大位最大15.3kg/cm2(1500kPa)，站立时站立时9.6kg/cm2(941kPa)比坐位减少比坐位减少38%，卧位，卧位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位减少比坐位减少60%-70%。平卧骨盆牵引时为卧位
