《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗-精品课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗-精品课件（164页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品课件滋养细胞肿瘤的诊断与治疗滋养细胞肿瘤的诊断与治疗北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科向阳向阳前前 言言l滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养
2、细胞肿瘤的治愈率可达后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%90%。“Gods first cancer, and mans first cure”HertigAT,1968定义与分类定义与分类l滋滋养养细细胞胞肿肿瘤瘤（Trophoblastictumour），又又 称称 滋滋 养养 细细 胞胞 疾疾 病病 (Trophoblasticdisease),是是指指胚胚胎胎的的滋滋养养细细胞胞发发生生恶恶性性变变而形成的肿瘤。而形成的肿瘤。l滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤
3、）。（胎盘部位滋养细胞肿瘤）。滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点l组织来源：属胚外层细胞。组织来源：属胚外层细胞。l细胞成分：具有男性成分。细胞成分：具有男性成分。l免疫原性：具有较强的抗原性。免疫原性：具有较强的抗原性。l临床表现：亲血管性强，病情进展快。临床表现：亲血管性强，病情进展快。l病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。l病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。l产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物hCG。l对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段。对化疗极敏感：化疗是治
4、疗的主要手段。葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠l葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡状物。病变局限于宫腔内，非恶性。状物。病变局限于宫腔内，非恶性。l葡萄胎的类型：葡萄胎的类型：-完全性葡萄胎完全性葡萄胎-部分性葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠镜下所见葡萄胎妊娠镜下所见部分性葡萄胎妊娠部分性葡萄胎妊娠部分性葡萄胎镜下所见部分性葡萄胎镜下所见葡萄胎的病理变化葡萄胎的病理变化镜下所见：镜下所见：. .绒毛因间质水肿空泡变而肿大绒毛因间质水肿空泡变而肿大. .间质血管稀少或消失
5、间质血管稀少或消失. .滋养细胞有不同程度的增生滋养细胞有不同程度的增生葡萄胎的病理变化葡萄胎的病理变化 病理分级：病理分级：级：无增生或轻度增生级：无增生或轻度增生级：中度增生，伴轻度或中度分化不良级：中度增生，伴轻度或中度分化不良级：高度增生，伴中度或高度分化不良级：高度增生，伴中度或高度分化不良病理形态学变化病理形态学变化在在20世纪世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病年代之前，葡萄胎妊娠的病理理80%表现为绒毛明显水肿伴中心池形表现为绒毛明显水肿伴中心池形成及成片状滋养细胞增生成及成片状滋养细胞增生,而近而近10年来，年来，出现该典型病理变化的仅占出现该典型病理变化的仅占39%。完全。完全
6、性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流产。产。*Histopothol,1996,28:101-109.葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠 u葡萄胎妊娠的流行病学：葡萄胎妊娠的流行病学：l总体发生率：总体发生率：不同的国家及地区差异较不同的国家及地区差异较大。在日本葡萄胎的发生率为大。在日本葡萄胎的发生率为1：1000次次妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均发生率为发生率为1：1290，最高为江西，最高为江西
7、1：728，最低为山西最低为山西1：3056。流行病学流行病学l种种族族因因素素：黑黑人人发发生生率率较较低低，犹犹太太人人发发生生率率较较高高，东东南南亚亚国国家家发发生生率率较较高高(HayashiH,AmJEpidemiol,1982;115:67.)。l年龄：年龄：英国的一项调查认为，英国的一项调查认为，25-29岁的妇女葡岁的妇女葡萄胎妊娠的发生率最低，萄胎妊娠的发生率最低，15岁以下妊娠者葡萄岁以下妊娠者葡萄胎发生的风险增加胎发生的风险增加6倍，倍，40-45岁妊娠者发病风岁妊娠者发病风险增加险增加3倍，倍，45-49岁则增加至岁则增加至26倍，年龄超过倍，年龄超过50岁时其风险可
8、增加岁时其风险可增加400倍（倍（Bagshaweetal,lancet,1986）。）。葡萄胎妊娠的发生机制葡萄胎妊娠的发生机制 l基因印记效应（基因印记效应（Geneimprinting）：）：是是一种依赖于配子起源的特殊等位基因的一种依赖于配子起源的特殊等位基因的表型修饰过程。表型修饰过程。l父源和母源染色体上的某些基因对胚胎父源和母源染色体上的某些基因对胚胎正常发育具有不同和必不可少的作用。正常发育具有不同和必不可少的作用。父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常发育十分必要，而母源性遗传物质对胚发育十分必要，而母源性遗传物质对胚胎的发育则很关键。胎的发育则
9、很关键。发生机制发生机制lSurani于于1986年报道的鼠核配子移植年报道的鼠核配子移植实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。人工单性生殖方法：人工单性生殖方法：父源性或母源性早期生殖细胞核移植父源性或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情况。况。细胞遗传学起源研究细胞遗传学起源研究l细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中绝大部分为是二倍体核型，其中绝大部分为46，XX,且染色体核基因均为父源性；而部分性且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝大部分为
10、三倍体，多由一葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个卵子与两个精子同时受精而成。个卵子与两个精子同时受精而成。lBreakthroughonBiologyofCM:1977年年Kajii等发现等发现CM的的DNA成份全部来源于成份全部来源于父亲。父亲。完全性葡萄胎的起源假说完全性葡萄胎的起源假说 I I单精子空卵单精子空卵空空卵卵23,X23,X46,XXCHM(纯合子纯合子)(75-85%)空空卵卵23,Y23,Y46,YY不能存活不能存活完全性葡萄胎的起源假说完全性葡萄胎的起源假说 II双精子空卵双精子空卵空空卵卵23,X46,XXCHM(纯或杂合子纯或杂合子,50/50)空空卵卵23,Y4
11、6,XYCHM(杂合子杂合子,15-25%)23,X23,X完全性葡萄胎的起源假说完全性葡萄胎的起源假说 II双精子空卵双精子空卵空空卵卵23,Y46,YY不能存活不能存活23,Y完全性葡萄胎的起源假说完全性葡萄胎的起源假说 III二倍体精子空卵二倍体精子空卵空空卵卵46,XYCHM(杂合子杂合子)空空卵卵46,XX46,XX46,XY(M1失败失败)46,YY或或(M2失败失败)CHM(纯合子纯合子)部分性葡萄胎的起源假说部分性葡萄胎的起源假说 I双精子受精双精子受精23,X69,XXXPHM23,X或或23,Y或或69,XYY23,X或或23,Y或或69,XXY部分性葡萄胎的起源假说部分性
12、葡萄胎的起源假说 II单精子受精单精子受精23,X23,X或或23,Y23,X(Y)23,X46,XX(XY)69,XXX或或69,XYYPHM部分性葡萄胎的起源假说部分性葡萄胎的起源假说 IIIM1失败失败23,X69,XXYM2失败失败46,XX23,X或或46,YY46,XX69,XXX或或69,XYYPHM46,XYPHM非葡萄胎妊娠三倍体非葡萄胎妊娠三倍体 46,XX23,X或或23,Y69,XXX或或69,XXY葡萄胎发病的影响因素葡萄胎发病的影响因素 l饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏l妊妇年龄过大妊妇年龄过大l葡萄胎妊娠史葡萄胎妊娠史l自然流产史自然
13、流产史葡萄胎妊娠的临床表现葡萄胎妊娠的临床表现l葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床见症状亦发生了很大变化。在见症状亦发生了很大变化。在20世纪世纪6070年年代，葡萄胎妊娠诊断时代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血，子宫明显增大、贫血，妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及及27%。随着阴道超声的应用及血随着阴道超声的应用及血hCG的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体征并不多见，
14、上述症状和体征的发生率仅分别征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为为28%、5%、8%及及1%。*ObstetGynecol,1995,86:775-779.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l 临床表现临床表现lHCG测定：测定： 血血（或或尿尿）内内HCG的的含含量量和和体体内内滋滋养细胞活动情况有关养细胞活动情况有关HCG测定测定l正常妊娠血清正常妊娠血清HCGHCG测定呈双峰曲线，测定呈双峰曲线，至妊娠至妊娠70708080天达到高峰，中位数天达到高峰，中位数多在多在1010万万miumiu/ml/ml左右，最高值可达左右，最高值可达2020万万miumiu/ml/ml。达高峰后迅速下降
15、，。达高峰后迅速下降，3434周时又略上升呈小高峰，至分娩周时又略上升呈小高峰，至分娩后后3 3周转为正常。葡萄胎患者血清周转为正常。葡萄胎患者血清HCGHCG测定值常远高于正常妊娠，有的测定值常远高于正常妊娠，有的可高达数百万，且持续不降。可高达数百万，且持续不降。 超声诊断超声诊断lB型型超超声声是是诊诊断断葡葡萄萄胎胎的的重重要要手手段段之之一一。B超超下下可可见见子子宫宫内内充充满满无无数数小小的的低低回回声声及及无无回回声声区区，形形如如雪雪花花纷纷飞飞，又又称称之之为为“雪雪花花征征”。无无胎胎体体和和胎胎盘盘反反射射。自自采采用用灰灰阶阶超超声声后后，可可以以看看到到有有细细小小
16、水水泡泡结结构构，使使葡葡萄萄胎胎的的诊诊断断提提早早到到孕孕1113周周，近近年年来来阴阴道道探探头头的的应应用用，可可使使葡葡萄萄胎胎的的诊诊断提早到妊娠断提早到妊娠8周左右。周左右。葡萄胎的超声诊断葡萄胎的超声诊断双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断l影象学检查影象学检查l病理组织学诊断病理组织学诊断l遗传学诊断：确诊断的手段遗传学诊断：确诊断的手段l临床处理及预后临床处理及预后葡萄胎妊娠的处理葡萄胎妊娠的处理l 葡萄胎组织的清除：葡萄胎组织的清除： 葡葡萄萄胎胎的的诊诊断断一一经经确确定定，应应及及时时清清除除。清清除除葡葡萄萄胎胎时时应应注注意意预预防防出出血血过过多多、穿穿孔孔及及感感染，并应尽量减少以后恶变的机会。染，并应尽量减少以后恶变的机会。l 预防性化疗问题：预防性化疗问题： 对对葡葡萄萄胎胎患患者者是是否否进进行行预预防防性性化化疗疗仍仍有有不不同同的的观观点点。对对有有恶恶变变高高危危因因素素的的患患者者进进行行预预防防性性化疗是必要的化疗是必要的. .葡萄胎恶变的高危因素葡萄胎恶变的高危因素 存在下列高危因素时，恶变率将增加至存在下列高危因
