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1、手足口病的诊断治疗手足口病的诊断治疗和重症的早期识别和重症的早期识别中山大学附属佛山医院中山大学附属佛山医院佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院麦智广麦智广 硕导硕导 教授教授 主任医师主任医师2010-6-3一一 概述概述手足口病手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD) 1957年新西兰首次报道该病年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名年提出手足口病命名 手足口病手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微大多数患者症状轻微 发热和手
2、、足、口腔等部位的皮疹发热和手、足、口腔等部位的皮疹 或疱疹为主要特征或疱疹为主要特征少年儿童和成人感染少年儿童和成人感染 多不发病,但能够传播病毒多不发病,但能够传播病毒 少数患者少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿个别重症患儿 病情进展快,易发生死亡病情进展快,易发生死亡 死亡原因死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿脑干脑炎、神经源性肺水肿 手足口病病原体:手足口病病原体: 柯萨奇病毒柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组组16、4、5、7、9、10 型型 B组组2、5、13 型
3、型 埃可病毒(埃可病毒(ECHO viruses) 肠道病毒肠道病毒71型(型(EV71) 人肠道病毒感染的一般致病机制人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径进入途径口腔口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道传播传播扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结微病毒血症微病毒血症先天性感染先天性感染神经系统神经系统心心脏脏肝脏肝脏、胰脏、胰脏、肾上腺肾上腺呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜病毒血症病毒血症神经系统神经系统抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失,病毒感染症状改善病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食. .肌肉肌肉 早期的病原体早期的病原体Co
4、x A16型型1969年年EV71在美国被首次确认在美国被首次确认此后此后EV71感染与感染与Cox A16感染交替出现感染交替出现 成为手足口病的主要病原体成为手足口病的主要病原体 20世纪世纪90年代后期年代后期EV71开始东亚地区流行开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病国内上海首次报道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道湖北、青海和广东等均有报道 EV71致病的特点:致病的特点:较强的传染性:爆发流行。较强的传染性:爆发流行。较高的重症率和病死率。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制:较为特殊的发病机制:
5、病情加重突然。病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。较难做到重症病例的早期识别。 .EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热 全国手足口病疫情报告全国手足口病疫情报告 2008年发病数488955,死亡数126 2009年发病数1155525,死亡数353 截止2010年4月11日,全国累计192344例,比去年同期上升了38.26
6、% 重症2119例,死亡94例二二 流行病学流行病学手足口病流行无明显的地区性手足口病流行无明显的地区性 世界大部分地区均有世界大部分地区均有一年四季均可发病一年四季均可发病 夏秋季多见夏秋季多见 冬季较为少见冬季较为少见可发生幼儿园和托儿所集体感染可发生幼儿园和托儿所集体感染 家庭聚集发病家庭聚集发病 肠道病毒传染性强肠道病毒传染性强隐性感染比例大隐性感染比例大传播途径复杂传播途径复杂传播速度快传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行在短时间内可造成较大范围的流行疫情控制难度大疫情控制难度大 传染源;传染源; 患者、隐性感染者患者、隐性感染者传播途径:传播途径: 粪粪-口口 呼吸道飞沫呼吸道
7、飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物传播尚不明确经水或食物传播尚不明确 发病前数天发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具、床上用品、内衣食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具医疗器具 易感性;易感性;人对肠道病毒普遍易感人对肠道病毒普遍易感显性、隐性感染后显性、隐性感染后 获得特异性免疫力,持续时间不明确获得特异性免疫力,持续时间不明确病毒的各型间无交叉免
8、疫病毒的各型间无交叉免疫各年龄组均可感染发病各年龄组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高岁年龄组发病率最高三三 临床表现临床表现普通病例普通病例:急性起病、发热急性起病、发热口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹疱疹周围红晕、疱疹内液体较少疱疹周围红晕、疱疹内液体较少咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐食欲不振食欲不振 增添:增添: 潜伏期:多为潜伏期:多为2-10天,平均天,平均3-5天。天。 部分病例皮疹不典型,如:单一部位或仅表现为斑、部分病例皮疹不典型,如:单一部位或仅表现为斑、 丘疹。丘疹。少数病例(尤其是小于少数病例(尤其是小于3岁者)病
9、情进展迅速,在发岁者)病情进展迅速,在发 病病1- 5天天 左右出现脑膜炎、脑炎、左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可 致死亡,存活病例可留有后致死亡,存活病例可留有后遗症。 重症病例:重症病例:神经系统:神经系统:嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪肢体抖动、无力或瘫痪眼球震颤或运动障碍眼球震颤或运动障碍脑膜刺激症阳性脑膜刺激症阳性腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 呼吸系统:呼吸系统:呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难呼吸节律改变、口唇紫绀呼吸节律改变
10、、口唇紫绀白色、粉红色或血性泡沫痰白色、粉红色或血性泡沫痰肺部痰鸣音、湿罗音肺部痰鸣音、湿罗音 循循环环系系统统:面色面色苍苍白、四肢白、四肢发发凉、指趾凉、指趾发绀发绀 毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间延延长长心率增快或减慢心率增快或减慢脉搏脉搏浅速、减弱或消失浅速、减弱或消失血压升高或下降血压升高或下降四实验室检查四实验室检查WBC:正常(一般病例)正常(一般病例)明显升高(重症病例)明显升高(重症病例)ALT、AST、CK-MB升高升高 Glu、cTnI、乳酸升高(重症病例)、乳酸升高(重症病例)3 脊液清亮、压力增高、脊液清亮、压力增高、WBC增多增多蛋白正常或轻度增多蛋白正常或轻
11、度增多糖、氯化物正常糖、氯化物正常病原:病原:特异性特异性EV71等核酸阳性等核酸阳性或分离到或分离到EV71等病毒等病毒血清;血清;特异性特异性EV71等抗体阳性等抗体阳性五物理学检查五物理学检查胸片:肺纹理增多胸片:肺纹理增多网格状、点片状、大片状阴影网格状、点片状、大片状阴影心电图:窦性心动过速或过缓心电图:窦性心动过速或过缓Q-T延长、延长、ST-T改变改变脑电图:弥漫性慢波、棘(尖)慢波脑电图:弥漫性慢波、棘(尖)慢波MR:脑干、脊髓灰质损害:脑干、脊髓灰质损害 六六 诊断诊断普通病例:普通病例: 手、足、口、臀部皮疹手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热伴或不伴发热 极少数重症病例皮疹
12、不典型,需结合病极少数重症病例皮疹不典型,需结合病 原学或血清学检查做出诊断原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病 重症病例(重型):重症病例(重型): 出现神经系统受累表现:出现神经系统受累表现: 精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、 肢体抖动,肌阵挛、无力或急性弛缓性肢体抖动,肌阵挛、无力或急性弛缓性 麻痹、惊厥麻痹、惊厥 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失 重症病例(危重型):重症病例(危重型
13、): 出现下列情况之一者出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现 确诊:确诊: EV71等核酸阳性等核酸阳性 分离出分离出EV71等等 EV71 等等 IgM阳性阳性 EV71 等等 IgG4倍以上增高倍以上增高 阴性转为阳性阴性转为阳性 其他儿童发疹性疾病鉴别他儿童发疹性疾病鉴别与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹
14、根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。依据病原学和血清学检测进行鉴别。 脊髓灰质炎鉴别脊髓灰质炎鉴别重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。退后到达顶点,无皮疹。 肺炎
15、鉴别肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。七七 重症病例的早期识别重症病例的早期识别保持高度警惕性保持高度警惕性诊治诊治中仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例中仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例 以及接触史、以及接触史、有无易惊和呕吐、
16、有无易惊和呕吐、治疗经过治疗经过等等查体查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及时注意皮疹、生命体征、神经系统及心心肺体征肺体征 1 年龄小于年龄小于3岁岁2 高热持续不退高热持续不退3 末梢循环不良、出冷汗末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快呼吸心率明显增快5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6 WBC明显增高明显增高7 高血糖高血糖8 高血压高血压 化验化验外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高高血糖高血糖ALT、AST、CKMB升高升高乳酸升高乳酸升高血气分析血气分析PaO2降低降低 PaCO2升高升高或降低或降低代谢性代谢性酸中毒酸中毒胸片胸片双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著部分病例以单侧为著八八处置流程普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属 在病情变化时随诊。在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入危重型病例及时收入ICU救治。救治。 门诊治疗门诊治疗对症治疗为主,无特效抗病毒药物对症治疗为主,无特效抗病毒药物