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1、新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 护理部护理部 颜萍颜萍2015.72015.7目录目录质量管理工具的应用质量管理工具的应用PDCAQCCRCAFMEA6S管理的概念与应用管理的概念与应用全面质量管理全面质量管理全面质量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一个医院以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过病患满意和医院所有员工及社会受益而达到长期成功的管理途径特点它具有全面性，控制医疗质量的各个环节，各个阶段是全程的质量管理(事前、中、后)是全员参与的质量管理； PDCACQIQCCRCAFMEAPDCAPDCAPDCA管理循环是全面质量管
2、理最基本的工作程序，即计划执行检查处理（plan、do、check、action）。这是美国统计学家戴明（W.E.Deming）发明的，因此也称之为戴明循环。PDCAPDCA循环管理的特点循环管理的特点PDCA循环的工作程序四阶段，顺序进行，不断检讨及修正每个科室都有自己的PDCA循环，并都成为医院大循环中的小循环。阶梯式上升，循环前进。转动转动PDCAPDCA管理升级、技术升段管理升级、技术升段7D1D1C1C1A1A1维实维实P1P1改改善善D2D2C2C2A2A2维实维实P2P2改改善善D3D3C3C3A3A3维实维实P3P3改改善善改善活动改善活动降低降低XXXX不良率不良率目标目标8
3、%4%8%4%改善活动改善活动降低降低XXXX不良率不良率目标目标4%2%4%2%改善活动改善活动提高提高XXXX效率效率目标目标76%85%76%85%改善活动改善活动提高提高XXXX效率效率目标目标85%90%85%90%D4D4C4C4A4A4维实维实P4P4改改善善品管圈十大步骤1.主题选定2.活动计划拟订3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果没有效果QCQC七大手法七大手法1.1.管理，教育用管理，教育用2.2.改善，解析用改善，解析用3.3.源流管理用源流管理用4.
4、4.现场操作标准用现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换可应用反转法，由找要因变换为找对策方法为找对策方法特性要因图特性要因图1.1.决定改善目标决定改善目标2.2.明了改善的效果明了改善的效果3.3.掌握重点分析掌握重点分析柏拉图柏拉图能以前面几项为改善之要点，能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项可忽略最后几项1.1.日常管理用日常管理用2.2.收集数据用收集数据用3.3.改善管理用改善管理用查检表查检表帮助每个人在最短时间内完成帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药因素，而对症下药层别法层别法
5、借用其他图形，本身无固定图形借用其他图形，本身无固定图形1.1.了解二种因素了解二种因素( (或数据或数据) )之间的关系之间的关系2.2.发现原因与结果的关系发现原因与结果的关系散布图散布图应用范围较受限制应用范围较受限制1.1.掌握制程现况的品质发现异状即掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动时采取行动生产现况中，品质让其稳定的生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报一种管制情报管制图管制图1.1.了解分布了解分布2.2.了解制程能力了解制程能力3.3.与规格比较与规格比较4.4.批品质情况批品质情况 直方图直方图手法手法图图 形形用用 途途备备 注注了解一批品质之好坏了解一批品质之好坏从错
6、误中学习根本原因分析根本原因分析-RCA-RCA病人安全的核心概念病人安全的核心概念人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人为错误的背后潜藏许多系统性的失误人为错误的背后潜藏许多系统性的失误透过透过系统性思维系统性思维与与流程改善流程改善提升安全提升安全鼓励通报，才能从错误中学习鼓励通报，才能从错误中学习如何预防错误如何预防错误建立安全的系统建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中系统性的规划系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事一般名词一般名词警讯事件（Sentinel Event
7、）发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家不良事件（Adverse Event）在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。接近失误（Near Miss） 任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。13异常事件Sentinel Event:警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件)Adv
8、erse Event:不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障)Near Miss:接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生)事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)1 1一九六九年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对二十一个行业，二九七家公司的一百七十五万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意
9、防范。事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)2 2每1件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件(或安全为)事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)警讯事件警讯事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件不良事件（ Adverse event ）:Error PresentBut No Harm1严重伤害严重伤害1030轻微伤害轻微伤害财务损失财务损失600无伤害损失无伤害损失（几近疏失）（几近疏失）接近失误接近失误（ Near miss ）：）：Error
10、 Not PresentNear Miss奶酪理论奶酪理论 Swiss Cheese ModelSwiss Cheese Model1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swiss cheese model），解释事故原因之连锁关系链每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active failures）以及后端的潜在失误（Latent failures ）医生开处方开错剂量护士核对医嘱未核
11、对出来药剂师核对处方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现用药用药错误错误给药错误给药错误医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式 工作性质工作性质 工作环境工作环境 个人因素个人因素 病人因素病人因素 医疗体系医疗体系 医院管理医院管理 工作环境工作环境 团队因素团队因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常SafetyBarrier品质管控品质管控情境因素情境因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误Accident医疗错误的发生并非意外医疗错误的发生并非意外! !从错误中学习的工具从错误中学习的工具根本原因分析根本原因分析RCARCA的核心价值的核心价值避
12、免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一为什么要进行根本原因分析？为什么要进行根本原因分析？1为防止类似事故的再次发生，医院必须进行为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如 u文化环境u职工教育和人员编制u信息管理u沟通u环境设施u为什么要进行根本原因分析？为什么要进行根本原因分析？了解事件如何/为何发生（或发展趋势）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止
13、同样或类似事件再次发生）不良事件（包括警戒事件）SAC风险评估为一级或二级的事件有不良趋势风险评估为三级或四级，但发生频率高发生频率逐年上升导因于系统因素(利用IDT决策树判断)具特殊学习价值什么时候进行根本原因分析？什么时候进行根本原因分析？严重度矩阵严重度矩阵(SAC) 结果结果 频率频率严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微数周数周11233一年数次一年数次112341-2年一次年一次122342-5年一次年一次123445年以上年以上23344结果结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微病人因非疾病因素死亡，或有病人因非疾病因素死亡，或有以下之状况：以下之状况：1.手术部位或病人
14、身份错误手术部位或病人身份错误2.院内自杀院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移器物或物料留置体内需手术移除除4.血管内气栓塞致死或导致严重血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症神经学后遗症5.输血相关之溶血反应输血相关之溶血反应6.药物错误致死药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重产妇致死或因生产所致之严重后遗症后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告之事项现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素病人因非疾病因素造成永久性功能丧造成永久性功能丧失，或有以下情况：失，或有以下情况：1.因医疗意外致容因医疗意外致容貌毁损貌毁损2.心智障碍病人走心智障碍病人
15、走失失3.对病人或医院员对病人或医院员工发生身体或语言工发生身体或语言恐吓或威胁事件恐吓或威胁事件病人因非疾病因病人因非疾病因素造成永久性功素造成永久性功能障碍，或有以能障碍，或有以下情况：下情况：1.因医疗意外事因医疗意外事件造成住院时间件造成住院时间延长延长2.因医疗意外事因医疗意外事件需后续之手术件需后续之手术处置处置病人因非疾病因病人因非疾病因素导致医疗照护素导致医疗照护之增加，包括以之增加，包括以下情况：下情况：1.再评估或诊断再评估或诊断2.额外的医疗处额外的医疗处置置3.轻至其他医疗轻至其他医疗机机构构病人虽发生病人虽发生意外事件，意外事件，但是未造成但是未造成任何伤害也任何伤害
16、也无需额外的无需额外的医疗照护医疗照护严重度矩阵严重度矩阵(SAC)21 = Extreme Risk立刻采取行动进行根本原因分析并研拟改善行动;立即通报院方管理阶层。2 = High Risk告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测。3 = Medium Risk告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4 = Low Risk 经由常规程序处理;由该部门提出改善方案并持续监 测。附注：严重度为3或4但是可能引起外界注意能需告知 院方管理阶层 如何进行根本原因分析？如何进行根本原因分析？对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。u共
