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1、 检验与临床的沟通及案例分析1检验与临床的沟通及案例分析1检验与临床的沟通现状1.1.标本采集要求高，采集因素对结果影响大。标本采集要求高，采集因素对结果影响大。2.2.受多种药物的影响，如促凝剂、抗凝剂、抗生素等。受多种药物的影响，如促凝剂、抗凝剂、抗生素等。3.3.阳性结果反映面广，多种状况、多系统疾病均可能影阳性结果反映面广，多种状况、多系统疾病均可能影响，解读结果须结合临床。响，解读结果须结合临床。 4.4.血凝项目受方法学限制，与其他检验项目相比重复性血凝项目受方法学限制，与其他检验项目相比重复性较差，特异性、灵敏度不高。较差，特异性、灵敏度不高。5.5.标准化程度差标准化程度差6.
2、6.不同仪器、检测系统间差距较大，无可比性。不同仪器、检测系统间差距较大，无可比性。 血凝检验项目的特征及现状：血凝检验项目的特征及现状：2检验与临床的沟通及案例分析1检验与临床的沟通现状一. 临床医护人员和检验医师知识结构不对等二二. . 不重视沟通，不懂得沟通技巧不重视沟通，不懂得沟通技巧三三. . 缺乏有效的沟通途径缺乏有效的沟通途径四四. . 医院管理部门不重视医院管理部门不重视3检验与临床的沟通及案例分析1一. 贯彻询证医学理念，选择最合理和最经济的检查项目二. 注重检验申请单的填写三. 指导患者留取合格的标本四. 了解检验项目的流程，客观分析检验结果五. 根据临床需求向检验科提出开
3、展新项目的建议六. 主动与检验医师沟通，了解检验医学发展的新动向检验与临床的沟通现状检验与临床的沟通现状对临床医师的要求：对临床医师的要求：4检验与临床的沟通及案例分析1一. 加强自身学习，掌握与临床沟通的能力二. 与临床医生沟通，阐明分析前质量控制的重要性三. 进一步加强检验质量控制，得到可靠的检验结果四. 以患者为中心，将“检验数据”转化为“临床诊 疗信息”五. 主动与临床医生沟通，积极参与临床查房和病例 讨论检验与临床的沟通现状检验与临床的沟通现状对检验医师的要求：对检验医师的要求：5检验与临床的沟通及案例分析1一. 重视检验与临床的沟通，建立长效的沟通制度二. 组织检验和临床沟通相关的
4、业务学习进行考核三. 设立检验医师岗位，架起检验与临床沟通的桥梁检验与临床的沟通现状检验与临床的沟通现状对医院管理的要求：对医院管理的要求：6检验与临床的沟通及案例分析1凝血检查项目案例分析病例一：病例一： 急诊颅脑外伤病人：急诊颅脑外伤病人：APTT100sAPTT100s、PT50sPT50s、TT60sTT60s，而而FIBFIB、D D二聚体正常。二聚体正常。原因：原因： 护士用护士用EDTAEDTA管抽血，后面发现抽错管把血倒入枸橼管抽血，后面发现抽错管把血倒入枸橼酸钠管送检酸钠管送检 钙离子是凝血的钙离子是凝血的因子，是凝血过程中的关键成因子，是凝血过程中的关键成分，而分，而EDT
5、AEDTA能将钙离子络合而完全拮抗，而枸橼酸钠只能将钙离子络合而完全拮抗，而枸橼酸钠只是部分结合钙离子，故标本的三项凝血指标都延长了，是部分结合钙离子，故标本的三项凝血指标都延长了，而而FIBFIB和和D D二聚体正常二聚体正常7检验与临床的沟通及案例分析1凝血检查项目案例分析 病例二病例二 住院病人：住院病人： 上午查上午查APTT100sAPTT100s、PT16sPT16s、TT30s,TT30s,而而FIBFIB、D D二聚体正常。二聚体正常。 下午查凝血检查结果均正常下午查凝血检查结果均正常0 0 原因：原因： 护士在留置针采集标本，残留肝素污染。护士在留置针采集标本，残留肝素污染。
6、 留置针是留置在患者体内的输液通道，需要用稀留置针是留置在患者体内的输液通道，需要用稀释肝素溶液进行封管，而肝素是一种常用的血液抗凝释肝素溶液进行封管，而肝素是一种常用的血液抗凝剂，主要通过与抗凝血酶剂，主要通过与抗凝血酶（AT-AT-）结合，）结合， 而增强而增强后者对活化的后者对活化的、和和凝血因子的抑制作凝血因子的抑制作用。用。8检验与临床的沟通及案例分析1凝血检查项目案例分析9检验与临床的沟通及案例分析1凝血检查项目案例分析病例三病例三 骨科术前病人查骨科术前病人查APTT76sAPTT76s、PT38sPT38s、TT30s,TT30s,而而FIBFIB减减低、低、D D二聚体正常。
7、病人无任何出血症状，也未使用药二聚体正常。病人无任何出血症状，也未使用药物。物。 原因：原因： 抽血不顺利，护士从生化管倒了一些做凝血功能。抽血不顺利，护士从生化管倒了一些做凝血功能。 生化分离胶管内含促凝剂，使血液部分凝固，消生化分离胶管内含促凝剂，使血液部分凝固，消耗部分凝血因子致耗部分凝血因子致APTT76sAPTT76s、PT 38sPT 38s、TT30sTT30s、FIBFIB减减低，而未有纤维蛋白溶解，故低，而未有纤维蛋白溶解，故D-D-二聚体正常二聚体正常10检验与临床的沟通及案例分析1标本采集对检验质量的影响 据不完全统计，目前临床反馈不满意的检验结果约有70% 左右可以溯源
8、到标本的质量不符合要求。 患者的准备、标本的采集及运送是检验分析前质量的重要部分。目前在我国，护士仍然是检验分析前工作的主体，因此检验分析前护理质量的规范化管理对减少试验误差，提高检验质量尤为重要。凝血检查项目凝血检查项目案例分析案例分析11检验与临床的沟通及案例分析112检验与临床的沟通及案例分析1 1. 无菌管 2. 枸橼酸钠、ACD 3. 分离胶管、红头管 4. 肝素管 5. EDTA-K2(血常规管) 6. 血糖检测管 国际通用的采血顺序：国际通用的采血顺序：凝血检查项目凝血检查项目案例分析案例分析13检验与临床的沟通及案例分析1标本溶血对检验结果的影响 溶血后可能会导致溶血后可能会导
9、致PTPT和和APTTAPTT的检测结果下降，的检测结果下降， 因因为成熟红细胞的脂类全部存在于细胞膜中，其中磷脂为成熟红细胞的脂类全部存在于细胞膜中，其中磷脂和胆固醇占总脂量的和胆固醇占总脂量的95%95%，根据，根据PTPT和和APTTAPTT的测定原理，的测定原理，在凝血过程中磷脂是促凝物质，测定在凝血过程中磷脂是促凝物质，测定PTPT和和APTTAPTT时溶血时溶血标本中存在的成熟红细胞破裂而释放的磷脂使标本中存在的成熟红细胞破裂而释放的磷脂使PTPT和和APTTAPTT比非溶血标本的测定值偏低。比非溶血标本的测定值偏低。凝血检查项目凝血检查项目案例分析案例分析14检验与临床的沟通及案
10、例分析1标本检测完成时间对检验结果的影响 一般情况下，检测凝血因子的标本在室温放置时间一般情况下，检测凝血因子的标本在室温放置时间不能超过不能超过1 1小时，全血储存在小时，全血储存在2828冰箱不能超过冰箱不能超过2 2小时，小时，血浆在血浆在-20-20条件下可保存条件下可保存2 2周，周，-80-80下可保存下可保存1818个月，个月，冷冻血浆中的凝血因子在越低温度下越稳定。冷冻血浆中的凝血因子在越低温度下越稳定。 对需要作对需要作APTTAPTT检测的标本离心的速度和时间不低于检测的标本离心的速度和时间不低于3000r/10min3000r/10min，目的是为了获得乏血小板血浆，因为
11、血，目的是为了获得乏血小板血浆，因为血小板的数量和功能对小板的数量和功能对APTTAPTT的影响最明显。的影响最明显。凝血检查项目凝血检查项目案例分析案例分析15检验与临床的沟通及案例分析1抗凝剂和血液的比例对检验结果的影响 由于凝血因子在枸橼酸钠盐溶液中比在草酸盐溶液由于凝血因子在枸橼酸钠盐溶液中比在草酸盐溶液中稳定，故用枸橼酸钠作为凝血试验的抗凝剂。中稳定，故用枸橼酸钠作为凝血试验的抗凝剂。 抗凝剂和血液的比例为抗凝剂和血液的比例为1:91:9，若抗凝剂量增多，将，若抗凝剂量增多，将使使PTPT时间明显延长，若血液过少，则使时间明显延长，若血液过少，则使APTTAPTT、PTPT时间明时间
12、明显延长。显延长。凝血检查项目凝血检查项目案例分析案例分析16检验与临床的沟通及案例分析1原因：原因： 患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素。地医院输液头孢菌素类抗生素。病例一病例一 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天华法令，每天2.5mg2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（功能，国际标准化比值（INRINR）在）在2.02.52.02.5之间波动，一直之间波动，一直很稳定。今天到医院
13、检查很稳定。今天到医院检查INRINR为为3.13.1。临床医师向检验科反。临床医师向检验科反应情况，认为应情况，认为PT-INRPT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。有问题，数据忽高忽低，让人不可信。PT-INR案例分析案例分析17检验与临床的沟通及案例分析1PT-INR案例分析 本例患者服用了抑制血小板聚集的药物泰诺，增强本例患者服用了抑制血小板聚集的药物泰诺，增强了抗凝药物的抗凝作用，另外静脉点滴了广谱的头孢类了抗凝药物的抗凝作用，另外静脉点滴了广谱的头孢类抗生素，抑制了肠道中产生维生素抗生素，抑制了肠道中产生维生素K K的细菌的繁殖，从的细菌的繁殖，从而抑制了肠道维生素而抑制了
14、肠道维生素K K的产生，最终导致了检测结果的产生，最终导致了检测结果INRINR增高。增高。18检验与临床的沟通及案例分析1PT-INR案例分析 病例二病例二 一位患者在心脏瓣膜置换术后，术后服用华法令，一位患者在心脏瓣膜置换术后，术后服用华法令，每天每天2.5mg2.5mg，定期监测凝血功能，国际标准化比值，定期监测凝血功能，国际标准化比值（INRINR）一直很稳定在理想水平。近两周）一直很稳定在理想水平。近两周INRINR降至正常降至正常人水平。人水平。原因原因 患者在术后吃了一顿猪肝，猪肝中含有丰富的维患者在术后吃了一顿猪肝，猪肝中含有丰富的维生素生素K K，能减弱华法令的抗凝作用。，能
15、减弱华法令的抗凝作用。 华法令为香豆素类口服抗凝要，化学结构同维华法令为香豆素类口服抗凝要，化学结构同维生素生素K K相似，其抗凝作用的机制是竞争性拮抗维生素相似，其抗凝作用的机制是竞争性拮抗维生素K K的作用，从而使维生素的作用，从而使维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、等的合成显著减少，延长凝血酶原时间。等的合成显著减少，延长凝血酶原时间。19检验与临床的沟通及案例分析1PT-INR案例分析1.1.食物：富含维生素食物：富含维生素K K的食物能减弱华法令的抗凝作用的食物能减弱华法令的抗凝作用2.2.胃肠道、肝、肾的功能改变，广谱抗生素对肠道菌群胃肠道、肝、肾的功能改变，广谱抗生素对肠
16、道菌群的影响。的影响。3.3.阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素均能抑制阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素均能抑制血小板功能，增加华法令相关性出血。血小板功能，增加华法令相关性出血。4.4.头孢菌素、甲状腺素、肝素等通过抑制维生素头孢菌素、甲状腺素、肝素等通过抑制维生素K K依赖性依赖性凝血因子的合成，加快清除，或干扰其他凝血途径增凝血因子的合成，加快清除，或干扰其他凝血途径增强华法令的抗凝作用。强华法令的抗凝作用。影响华法令剂量反应的因素：影响华法令剂量反应的因素：20检验与临床的沟通及案例分析1PT-INR案例分析5.5.口服避孕药可增强凝血功能。口服避孕药可增强凝血功能。6.6.华法林与大蒜、当归、丹参或番木瓜合用可增加抗凝华法林与大蒜、当归、丹参或番木瓜合用可增加抗凝作用。作用。 7.7.代谢相关类：代谢相关类： 水合氯醛、羟基保泰松、奎尼丁置换血浆蛋白，水合氯醛、羟基保泰松、奎尼丁置换血浆蛋白，甲硝唑、西米替、水杨酸盐等抑制肝药酶，从而增强甲硝唑、西米替、水杨酸盐等抑制肝药酶，从而增强华法林抗凝作用；巴比妥类和苯妥英钠等有道肝药酶，华法林抗凝作用；巴比妥类和苯妥英钠等
