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1、临床输血护理质量持续改进一、背景三级医院评审实施细则（2011版）中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。80%二、原因分析(1)医护人员：责任心
2、不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位(2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准(4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点” 三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。4、加强落实输血护理质量考核标准，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，
3、汇总，分析。2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。以后大科每半年考核一次。3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。对策一问题输血护理表单记录不完善主要原因科室对
4、输血记录未统一，护士漏记录改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确对策内容：1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训，留培训签到记录、课件、成绩汇总。大科护士长一周后跟踪检查。P D A C 3.每例书写记录检查对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度对策二问题临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，
5、处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3严格做好输血的查对P D A C 4所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度对策三问题血袋去向不明主要原因安置固定的“血袋放置点”，严格交接班改善前：血袋去向不明，无固定的血袋放置点对策内容：1.安置固定的“血袋放置点”，输血后的血袋按规
6、范放入放置点2.护士班班交接，未转运离开的血袋做好严格交接3.做好血袋安置点的消毒P D A C 4.与转运血袋的工人做好交接，并及时记录对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的3例/季度降至1例/季度五、检查1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。4、检查血袋放置点是否固定，检查交接记录。六、处理1、规范安全输血护理记录。2、继续做好科室输血质量控制
7、，确保按制度执行。3、每个病区固定血袋安置点，做好管理和交接。4、对新出现的输血护理质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。七、 效果评价经过改进，第二季度督查输血病人17例，存在缺陷项为：核对内容不全面0例；输血登记本记录不全面、不规范8例；输血袋去向不明1例；评估不全面10例；输血时间不规范0例；接血无人签名0例；输血流程掌握不熟5例。新出现的问题为：查对制度掌握不全面13例；制度未培训9例；相关知识未掌握4例；滴速未掌握4例。未完全解决的问题：记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一个PDCA循环；新出现的问题：查对制度掌握不全面、评估不全面、制度未培训、相关知识未掌握、滴速未掌握，列入下一个PDCA循环。8
