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1、心力衰竭的护理概念心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全病因慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。 （三）发病机制（三）发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏
2、负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式继发性介导因素（神经体液）心肌重构心肌损伤诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染，病毒感染心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重右心功能不全1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周
3、围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿身体状况左心功能不全1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 2.体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮 鸣音心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛绞痛A期：期：有心力衰竭的有心力衰竭的高危因素，但没有器高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰质性心脏病或心力衰竭的症状竭的症状
4、 II体力活动轻度受限。休息无症状，一体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状般体力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏有器质性心脏病，但没有心力衰竭病，但没有心力衰竭的症状的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状微活动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏有器质性心脏病且目前或以往有心病且目前或以往有心衰症状衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重状，活动时加重D期：期：需要特殊干预需要特殊干预治疗的难治性心力衰治疗的难治性心力衰竭竭 6 6分钟步行试验分钟步行试验
5、6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 辅助检查辅助检查X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏结构等。运动试验冠脉造影有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 BNP循环中脑钠肽（ BNP）的水平测定循环中脑钠肽（ BNP）的水平测定用于识别左室充盈压升
6、高的一种有效方法.BNP主要储存于心室肌内,心衰时心室壁张力增加,BNP分泌增加,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关,为此血浆BNP水平可作为评定心衰的进程及判断预后的指标.可以作为心力衰竭患者病残率和死亡率的生化指标，并有助鉴别心力衰竭所致的呼吸困难和其它急症所致的呼吸困难检验指标 诊断价值 敏感性97% 特异性84% 诊断 支持心衰BNP400pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L 预后判断 BNP上严重心血管事件和死亡上升 BNP下降 预后改善 肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰
7、竭诊断要点诊断要点1 1、休息与活动、休息与活动 是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。 心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活动不受限。要要避免剧烈活动和重体力避免剧烈活动和重体力劳动。劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。要受限。要限制活动，增加休限制活动，增加休息时间。息时间。护理措施心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。要动明显受限。要严格严格限制活动，增加卧床限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠休息时间。夜间睡眠给予高枕。给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能病人不能从事任何体力活动，休从事
8、任何体力活动，休息时病人亦有上述症状息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什绝对卧床休息。（摆什么体位？）么体位？）治疗原则是宜采取长期的综合性治疗措施，而不能仅限于缓解症状。包括对原发病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过渡激活及改善心室功能等。治疗目的是缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。常用药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物及受体阻滞剂等。 治疗要点治疗目标 1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因： 应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失
9、常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止出现低血糖。对血红蛋白低于60g/L 的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。2.缓解各种严重症状： （1）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗； （2）胸痛和焦虑：应用吗啡； （3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物； （4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：
10、静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/31/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。 5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。一般护理 1体位体位 安置病人于危重监护病房，立即协助病安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏
11、负荷。心血量，减轻心脏负荷。 2.饮食护理 给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。 3吸氧 遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人为12L/min。 4排便护理 指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。 护理措施病情观察 观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监测恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化；监呼吸的频率、节律以及心率、
12、心律的变化；监测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日测量体重和腹围，准确记录测量体重和腹围，准确记录24h出入液量；同出入液量；同时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。控制输液量（控制输液量（1000ml）和输液速度，滴速以）和输液速度，滴速以1530滴滴/分为宜，防止输液速度过快。夜间分为宜，防止输液速度过快。夜间应加强巡视，一旦发现病情加重，及时报告医应加强巡视，一旦发现病情加重，及时报告医师，配合医师处理及抢救。师，配合医师处
13、理及抢救。 护理措施氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米 （速尿）螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类护理措施用药护理 应用利尿剂时应注意：记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 护理措施用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免
14、体位突然改变，监测血钾和肾功能。 护理措施用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常护理措施病因一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺
15、水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。严重者出现心源性休克甚至死亡。 左心衰竭身体状况一般护理一般护理 1体位体位 安置病人于危重监护病房，立即协安置
16、病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。脉回心血量，减轻心脏负荷。 2氧疗氧疗 给予高流量（给予高流量（68L/min）鼻导管）鼻导管吸氧，经吸氧，经50%乙醇湿化吸入乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇或给予间歇吸入。吸入。 护理措施病情观察病情观察 持续心电监护，注意监测生命体征、持续心电监护，注意监测生命体征、尿量及心电图，并做详细记录；同时观察尿量及心电图，并做详细记录；同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等休克表现时，应立即报告医师，配
