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1、降降 糖糖 药药 物物 糖尿病药物治疗需面对的问题糖尿病药物治疗需面对的问题vv选择何种或哪些药物开始治疗？选择何种或哪些药物开始治疗？vv起始量是多少？起始量是多少？vv血糖可降低多少血糖可降低多少? ?vv怎么调整剂量怎么调整剂量? ?vv会不会出现低血糖？会不会出现低血糖？一、降糖药物的分类一、降糖药物的分类 种类、作用机制、副作用、注意事项种类、作用机制、副作用、注意事项二、降糖药物的选择二、降糖药物的选择三、自己的做法三、自己的做法九大类降糖药物九大类降糖药物DDP-4抑制剂抑制剂磺脲类磺脲类格列格列奈类奈类SGLT2SGLT2抑抑制剂制剂-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂双胍类双胍类GLP
2、-1胰岛素胰岛素促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂非非促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类双胍类药物双胍类药物qq种类uu苯乙双胍苯乙双胍uu二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 Adiposetissue二甲双胍：抗高血糖作用机制二甲双胍：抗高血糖作用机制MuscleLiver降低肝糖异生使降低肝糖异生使肝糖输出减少肝糖输出减少75%抑制肠道葡萄抑制肠道葡萄糖吸收入血糖吸收入血改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗增加外周糖的增加外周糖的利用利用40%减少游离减少游离脂肪酸脂肪酸改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血
3、糖改善胰岛素抵抗，全面控制空腹和餐后高血糖二甲双胍作用地位二甲双胍作用地位Cusi, 2000Cusi, 2000胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症型型型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病中心性中心性中心性中心性肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压 TGTGTGTG HDL HDL HDL HDL PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 脂毒性脂毒性脂毒性脂毒性减少心血管疾病减少心血管疾病减少心血管疾病减少心血管疾病? ? ? ? Cusi & DeFronzo, Diabetes Revie
4、ws, 6: 89, 1998二甲双胍超越降糖的益处二甲双胍超越降糖的益处全面控制心血管病多重危险因素全面控制心血管病多重危险因素全面控制心血管病多重危险因素全面控制心血管病多重危险因素 二甲双胍剂量疗效依赖性研究最佳疗效最佳疗效20002000mg/mg/天，可降低天，可降低HbA1cHbA1c达达2 2500 mg1000 mg1500 mg2000 mg2500 mg HbA1C (%)(p1.41.4mg/dlmg/dl（GFR60ml/minGFR60ml/min）使用静脉内造影剂当天使用静脉内造影剂当天肝功能不全肝功能不全感染；酗酒感染；酗酒缺氧或接受大手术缺氧或接受大手术磺磺 脲
5、脲 类类磺脲类降糖药物的种类、特点磺脲类降糖药物的种类、特点化学名化学名 英文名英文名 每片剂量每片剂量(mg) 剂量范围剂量范围(mg/d) 作用时间作用时间(h) 肾脏排泄肾脏排泄(%)格列本脲格列本脲 Glibenclamide 2.5 2.515.0 1624 50格列吡嗪格列吡嗪 Glipizide 5 2.530.0 812 89格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 5 520 612格列齐特格列齐特 Gliclazide 80 80320 1020 80格列齐特缓释片格列齐特缓释片 30 30120 1220格列喹酮格列喹酮 Gliquidone 30 30180 8 5格列美脲格列美脲
6、 Glimepiride 1，2 18 24 60磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理vv刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素与与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体结合，关闭受体结合，关闭K+K+通道，通道，开启开启Ca+Ca+通道，细胞内通道，细胞内Ca+Ca+升高，促使胰升高，促使胰岛素分泌岛素分泌vv外周作用外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用vv 磺脲类主要副作用为：磺脲类主要副作用为：磺脲类主要副作用为：磺脲类主要副作用为： 低血糖，体重增加，高胰岛素血症低血糖，体重增加，高胰岛
7、素血症低血糖，体重增加，高胰岛素血症低血糖，体重增加，高胰岛素血症- - - - 低血糖发生往往低血糖发生往往低血糖发生往往低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长vv可能的心血管不良反应？可能的心血管不良反应？可能的心血管不良反应？可能的心血管不良反应？- - - -有争论有争论有争论有争论 认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATPATP
8、ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺敏感的钾通道，妨碍心脏对缺敏感的钾通道，妨碍心脏对缺敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应血时的正常扩张反应血时的正常扩张反应血时的正常扩张反应磺脲类药物临床应用的注意点磺脲类药物临床应用的注意点降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、降糖效果及剂量与残存的胰岛功能有关：新诊断、FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L、有较好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好、有较好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好、有较
9、好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好、有较好胰岛功能、胰岛抗体阴性的效果较好中度肾功能减退（中度肾功能减退（中度肾功能减退（中度肾功能减退（肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率30-60ml/min30-60ml/min30-60ml/min30-60ml/min）宜选用格列喹酮）宜选用格列喹酮）宜选用格列喹酮）宜选用格列喹酮一般每天最大剂量用到一般每天最大剂量用到一般每天最大剂量用到一般每天最大剂量用到4 4 4 4片片片片-6-6-6-6片片片片不用于不用于不用于不用于B B B B细胞功能衰竭细胞功能衰竭细胞功能衰竭细胞功能衰竭/ / / /急性代谢紊乱急性代谢紊乱急性代谢紊乱急性代谢
10、紊乱/ / / /严重并发症严重并发症严重并发症严重并发症/ / / /妊娠妊娠妊娠妊娠药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精阿司匹林、别嘌呤醇、丙磺舒、酒精 、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂 什么是磺脲类药物失效？什么是磺脲类药物失效？原发性失效：原发性失效：原发性失效：原发性失效：第一次使用，至最大剂量，连续第一次使用，至最大剂量，连续4-64-6周仍效果不佳，周仍效果不佳，称为原发性失效（发生率称为原发性失效（发生率10%10%）（选错对象）（选错对象）（选错对象）（选错对象）继发性失效：继
11、发性失效：继发性失效：继发性失效：最初一个月或更长时间内有效，以后效果渐差，将最初一个月或更长时间内有效，以后效果渐差，将药量加至足量，仍不能控制血糖（药量加至足量，仍不能控制血糖（年发生率：年发生率：年发生率：年发生率：5%15%15%15%10%0%0%0%，用药，用药，用药，用药5 5 5 5年年年年后：约后：约后：约后：约30%30%30%30%）（主要是：胰岛（主要是：胰岛（主要是：胰岛（主要是：胰岛B B B B细胞功能下降）细胞功能下降）细胞功能下降）细胞功能下降） 失效：空腹血糖高于失效：空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L，HbA1cHbA1c9.5%9.5% 值得注
12、意的是：有些病友使用到最大剂量仍不能很好控制血糖，是因为进食控制不严格、运动过值得注意的是：有些病友使用到最大剂量仍不能很好控制血糖，是因为进食控制不严格、运动过少或未按医嘱服药，这种情况不属于继发性失效少或未按医嘱服药，这种情况不属于继发性失效磺脲类的失效磺脲类的失效磺磺 脲脲 类类 药药 物物 失失 效效重新审查重新审查适应症适应症LADALADA：胰岛素治疗胰岛素治疗肥胖：肥胖： 二甲双胍治疗二甲双胍治疗改善饮食疗法和运动疗法改善饮食疗法和运动疗法坚持正确的服用方式坚持正确的服用方式换用其他磺脲类药物换用其他磺脲类药物胰岛素胰岛素磺脲类联合应用磺脲类联合应用格列奈类格列奈类格列奈类的种类
13、格列奈类的种类氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前，餐前1010分钟内服用。剂量范围是分钟内服用。剂量范围是0.5-0.5-16mg/16mg/日日苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前前5-105-10分钟内服用分钟内服用格列奈类的作用机制及特点格列奈类的作用机制及特点主要作用部位在主要作用部位在主要作用部位在主要作用部位在胰腺，胰腺，胰腺，胰腺，不影响心血管不影响心血管不影响心血管不影响心血管快开快闭快开快闭快开快闭快开快闭，刺激早相胰岛素，刺激早相胰岛素，刺激早相胰岛素，刺激早相胰岛素 ，模拟生理性胰岛素模
14、拟生理性胰岛素模拟生理性胰岛素模拟生理性胰岛素分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低分泌，预防高胰岛素血症，低血糖发生率低进餐服药（餐前进餐服药（餐前进餐服药（餐前进餐服药（餐前10151015分），不进餐不服药分），不进餐不服药分），不进餐不服药分），不进餐不服药，提供，提供，提供，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式糖尿病患者灵活方便的服药方式糖尿病患者灵活方便的服药方式糖尿病患者灵活方便的服药方式格列奈类临床应用注意点格列奈类临床应用注意点吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短
15、吸收快、起效快和作用时间短降低餐后血糖为主降低餐后血糖为主降低餐后血糖为主降低餐后血糖为主不与磺脲类联用不与磺脲类联用不与磺脲类联用不与磺脲类联用副作用：副作用：副作用：副作用：低血糖、体重增加（较轻）低血糖、体重增加（较轻）低血糖、体重增加（较轻）低血糖、体重增加（较轻）严重肾功能或肝功能不全的患者不用严重肾功能或肝功能不全的患者不用严重肾功能或肝功能不全的患者不用严重肾功能或肝功能不全的患者不用胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂- - 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD)thiazolidinedione(TZD)vv吡格列酮吡格列酮 ( (pioglitazone)
16、pioglitazone)vv罗格列酮罗格列酮 ( (rosiglitazone)rosiglitazone)噻唑烷二酮类的作用机理噻唑烷二酮类的作用机理高选择性激活高选择性激活高选择性激活高选择性激活PPARPPARPPARPPAR(peroxisome proliferator activated (peroxisome proliferator activated (peroxisome proliferator activated (peroxisome proliferator activated receptor, receptor, receptor, receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体 ) ) ) )vv促进外周组织胰岛素利用，促进外周组织胰岛素利用，促进外周组织胰岛素利用，促进外周组织胰岛素利用，GLUT1 GLUT1 GLUT1 GLUT1 和和和和GLUT4 GLUT4 GLUT4 GLUT4 介导的介导的介导的介导的葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取vv减少肝中糖异生作用减少
