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1、Geriatric MedicineComprehensive Geriatric AssessmentGeriatric SyndromesMultimorbidityInterdisciplinary Geriatric TeamInterdisciplinary Geriatrics Team老年人患病特点physicalmedicalconditions： 关节炎，哮喘，慢性呼吸系统疾病，糖尿病，心脏疾病 HIV感染和高血压 psychiatric conditions：物质滥用/成瘾，精神疾病，AD和其他认知障碍GS:便秘、慢性滑囊炎、跌倒、感觉障碍、睡眠障碍1.AndersonG.
2、ChronicCare:MakingtheCaseforOngoingCare.Princeton,NJ:RobertWoodJohnsonFoundation,2010.Availableathttp:/www.rwjf.org/files/research/50968chronic.care.chartbook.pdf.LastaccessedDecember2,2010.2.WarshawG.Introduction:advancesandchallengesincareofolderpeoplewithchronicillness.Generation 2006;30(3):510.
3、慢病（chronicillnesses）1：conditionsthatlastayearormoreandrequireongoingmedicalattentionand/orlimitactivitiesofdailyliving.共病：multiplechronicconditions（MCC）2：2个慢性疾病(comorbidity,multimorbidity).共病的后果共病的后果mortality poor functional status（frail，disability） the quality of life unnecessary hospitalizations a
4、dverse drug events duplicative tests conflicting medical advice health care resources and cost MatthewK.McNabney,MDJohnsHopkinsUniversity2012AGS几乎所有单病指南的指导作用仍然几乎所有单病指南的指导作用仍然 unclear unclear 中国：中国：慢病患病率慢病患病率 91.7% 91.7%， 3 3种种慢病的老年人占慢病的老年人占 54.9% 54.9%。心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类
5、疾病，同时患两类三大类疾病，同时患两类32.7%32.7%，三类占，三类占19.8%19.8%。北京市东城区老年人医疗需求调查.医学信息,2011,24(9).北京市895名老年人慢病现状及影响因素分析.中国慢性病预防与控制,2002, 10(6).美国：美国：1/41/4人口患有人口患有MCCMCC，老年人，老年人50%50%患有患有MCCMCC， 27%MCC 27%MCC患者占用患者占用66%66%医疗花费医疗花费. .失能失能 ( disability) 指一个人在日常生活中主要活动能力或指一个人在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限。生活能力的丧失或受限。 失能域失能域( d
6、omain) ( domain) 同时自评总体健康状况，同时自评总体健康状况，工作工作/ /家务的困难程度（家务的困难程度（测总体失能，3300万）中国卫生统计2012， 29（1）活动行走活动行走自理照顾自理照顾疼痛不适疼痛不适视力辨认视力辨认认知记忆认知记忆睡眠精力睡眠精力情绪精神情绪精神人际交往人际交往健康状况（疾病、损伤、紊乱）健康状况（疾病、损伤、紊乱）ICF主要由以下项目组成：主要由以下项目组成：身体功能(bodyfunctioning,代码b)身体构造(bodystructure,代码s)活动与参与(activityandparticipation,代码d)环境因素(enviro
7、nmentfactor,代码e)与个人因素(personalfactor)功能状况功能状况对于老年患者的诊断对于老年患者的诊断老年患者老年患者躯体疾病躯体疾病精神疾病精神疾病功能残障功能残障ICFICD10DSM-IV老年患者全人管理老年患者全人管理共病（共病（Multimorbidity） co-existence of two or more chronic conditions, where one is not necessarily more central than the others comorbidity共病处理的建议共病处理的建议1.Patient Preferences
8、征求患者意愿，考虑社会支持征求患者意愿，考虑社会支持2. Interpreting the Evidence 解读证据解读证据3. Prognosis 预后预后4. Treatment Complexity and Feasibility 治疗治疗复杂性和可行性复杂性和可行性 5.Optimizing Therapies and Care Plans 优化疗护计划优化疗护计划 心衰心衰衰弱衰弱慢病慢病-GS-功能功能抑郁抑郁经常使用医疗服务（门/急诊和住院）人生人生2/32/3的医疗消费的医疗消费根据需求，由不同专业的成员组成团队，根据需求，由不同专业的成员组成团队，每位成员提出各自的专业意见
9、，每位成员提出各自的专业意见，讨论后达成一致并执行。讨论后达成一致并执行。老年医学多学科整合团队老年医学多学科整合团队关键词：关键词：有效沟通手段有效沟通手段会议效率会议效率执行力执行力按需配置，控制人力成本按需配置，控制人力成本CasemanagerSocialworker团队组成团队组成根据地点根据地点医院内团队医院内团队外延团队外延团队急诊团队急诊团队社区医护服务团队社区医护服务团队护理院团队护理院团队急性急性/ /亚急性，疑难，术前评估，亚急性，疑难，术前评估，康复、慢病管理康复、慢病管理门诊患者，上门服务，电话会诊，转诊门诊患者，上门服务，电话会诊，转诊Acute Care for
10、Elders Acute Care for Elders Hip Fracture Services Hip Fracture Services 康复，长期照料，临终关怀慢病管理，康复，长期照料慢病管理，康复，长期照料根据目的和任务不同：根据目的和任务不同： 团队成员组成不同团队成员组成不同 领导者不同，领导者不同， 评估方法不同评估方法不同 干预手段和支持不同干预手段和支持不同医院内团队医院内团队外延团队外延团队急诊团队急诊团队社区医护服务团队社区医护服务团队护理院团队护理院团队成员：家庭医生、护士、个案管理者、社工成员：家庭医生、护士、个案管理者、社工必要时：老年医生、康复师必要时：老年医
11、生、康复师领导：个案管理者领导：个案管理者老年科医生为核心老年科医生为核心CGA的实施的实施住院、手术会诊、门诊、社区住院、手术会诊、门诊、社区/上门上门综综合合干干预预多学科团队七步法多学科团队七步法明确会议目的明确会议目的明确个人角色明确个人角色同意会议议程同意会议议程执行会议议程执行会议议程作好会议记录作好会议记录决定下一步工作决定下一步工作小结会议成果小结会议成果团队要求团队要求明确团队的目标、任务和过程明确团队的目标、任务和过程选择合适的团队成员选择合适的团队成员注重解决问题注重解决问题矛盾是不可避免的矛盾是不可避免的加强凝聚力、分享知识加强凝聚力、分享知识 PUMCH PUMCH多
12、学科整合团队多学科整合团队团队查房团队查房整合式门诊整合式门诊老年人查体与预防老年人查体与预防围手术期会诊围手术期会诊院外服务模式院外服务模式多科协作：药剂科营养科康复科心理科大内科手术科室急诊MICU/CCU社区医师Home Care养老机构志愿者家属老年医学组国际合作团队查房团队查房记录查房讨论多科查房多科查房提交提交OA 主治医师主治医师住院医师住院医师集体讨论集体讨论分别提前看病人分别提前看病人提出问题提出问题整理资料整理资料分享知识分享知识与患方沟通与患方沟通召集人召集人召集人召集人住院：住院：衰弱、共病、失能患者衰弱、共病、失能患者心衰、心衰、COPD、AMI出院后：出院后：48h
13、内电话随访，1周内上门内容：内容：核查核查出院带药，出院医嘱，随诊安排。出院带药，出院医嘱，随诊安排。教育教育慢病管控知识，恶化的表现，慢病管控知识，恶化的表现，护理康复评估护理康复评估与医院沟通：与医院沟通：Telphone、E-mail、微信。、微信。出院时：出院时：详实的出院小结详实的出院小结沟通沟通医院医院社区社区老年整合门诊老年整合门诊团队电话会诊团队电话会诊282例例70岁岁HF住院患者住院患者（平均（平均79岁，女岁，女 63） ，再，再入院高风险。入院高风险。 以护士或医生为主的多学科团队干预：以护士或医生为主的多学科团队干预： 成果：成果：90天再入院率为天再入院率为0NEn
14、glJMed1995;333:1190-95全面教育全面教育饮食指导饮食指导用药核查用药核查社会服务的评价社会服务的评价早期出院计划早期出院计划院后密切随访院后密切随访PUMCH 团队的作用入院时入院时: : 加快周转，减少获得性问题；加快周转，减少获得性问题；住院中住院中: : 团队查房，增加沟通，提高满意度；团队查房，增加沟通，提高满意度；出院后：电话、上门随访，提高满意度。出院后：电话、上门随访，提高满意度。医疗指标的提升医疗指标的提升如何合作？无界线无界线速度和灵活性速度和灵活性无条件的团队无条件的团队重视创新重视创新以客户为中心以客户为中心 （患者、照料者、接续者）（患者、照料者、接
15、续者）服务式领导服务式领导不断的测试和替代不断的测试和替代行动信念：行动信念：“从现在开始，不要等待从现在开始，不要等待”庆祝和目标成功庆祝和目标成功通过CGA全面了解患者情况以及本人意愿；临床诊疗思维多元论，在共病相互影响和增恶的复杂局势下，善于找出最主要问题；通过团队工作模式，全方位干预，打断恶性循环；提高/维持患者的功能状态和生活质量。oMmCFfkF6qJNwrfAC!VeG&lm&KQLk(Osk#Ghs7wUFYuZV)E#iiA*zUrojC2+Isu5NvAxdN#*3Cr0ctcgc!ePb8B!*LZQ%qogA9QvBr6$PueGQtGZW3OeSoKH$0*-ZLR4
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