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1、卵巢癌诊疗指南（2022 年版）一、概述在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第 3 位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，而病死率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的 80%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占 10% 和 5%，本诊治指南主要针对卵巢上皮性癌和恶性生殖细胞肿瘤。输卵管癌和原发腹膜癌发病率低，其生物学行为与卵巢上皮性癌类似，诊治原则可参照卵巢上皮性癌诊疗指南。对于本指南未涵盖的临床病例，建议主管医师根据患者情况，给予合理的个体化治疗，鼓励参加临床试验。二
2、、诊断技术和应用（一）筛查方法和高危人群。卵巢深处盆腔，卵巢病变处于早期时常无特异临床症状，因出现症状就诊时，70%的患者已处于晚期。因此卵巢癌的早期诊断具有重大意义。可是现有基于普通人群的研究资料显示，无论是糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125、经阴道超声单独筛查还是二者联合，均不能达到满意的筛查效果。对于普通人群的筛查方法，还需要进一步的探索。流行病学统计结果表明普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为 1%左右。而卵巢癌具有一定的遗传性和家族聚集特征，目前已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有 20 个，其中以乳腺癌易感基因（ breast cancer suscepti
3、bility gene ，BRCA）影响最为显著。BRCA1 和 BRCA2 胚系突变携带者在一生之中发生卵巢癌的累积风险分别达 54%和 23%，是卵巢癌的高危人群。对于 BRCA1/2 胚系突变携带者，推荐从 3035 岁起开始定期行盆腔检查、血 CA125 和经阴道超声的联合筛查。BRCA1/2 胚系突变的筛查可采外周血或唾液标本通过二代测序的方法进行检测。这两个基因突变的检测，不但有助于确定卵巢癌的高危个体，对于卵巢癌患者兼有预测预后和指导治疗药物选择的意义（详见靶向治疗部分）。此外，还有林奇综合征、利弗劳梅尼综合征家族的女性都是卵巢恶性肿瘤的高危人群，需要检测的基因还包括 ATM 、
4、 RAD51C 、 RAD51D 、 MLH1 、 MSH2 、MSH6、PSM2、EPCAM、STK11 等。对于家族史比较明显但无法判断属于哪种遗传性综合征的情况，可考虑行遗传相关的多基因检测。检测结果应咨询相关医师，在发病风险、筛查方法以及诊断和治疗方面得到相应的指导。（二） 临床表现。1.症状卵巢上皮癌多见于绝经后女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期症状不明显，往往是非特异性症状，难以早期诊断，约 2/3 的卵巢上皮性癌患者诊断时已是晚期。晚期时主要因肿块增大或盆腹腔积液而出现相应症状，表现为下腹不适、腹胀、食欲下降等，部分患者表现为短期内腹围迅速增大，伴有乏力、消瘦等症状。也可因
5、肿块压迫出现大小便次数增多的症状。出现胸腔积液者可有气短、难以平卧等表现。卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见于年轻女性，临床表现与上皮癌有所不同，早期即出现症状，除腹部包块、腹胀外，常可因肿瘤内出血或坏死感染而出现发热，或因肿瘤扭转、肿瘤破裂等而出现急腹症的症状。约 60%70%的患者就诊时属早期。2.体征临床查体可发现盆腔包块、或可扪及子宫直肠陷凹结节。上皮性癌多为双侧性、囊实性或实性，结节不平感，多与周围粘连。有淋巴结转移时可在腹股沟、锁骨上等部位扪及肿大的淋巴结。恶性生殖细胞肿瘤 95%以上为单侧性。合并大量腹水者腹部检查时移动性浊音阳性。（三）辅助检查。1.肿瘤标志物检查血 CA125、人附睾蛋
6、白 4（human epididymis protein 4，HE4）是卵巢上皮癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。（1）CA125：最为常用的卵巢癌肿瘤标志物，尤其是浆液性癌的首选肿瘤标志物。CA125 的阳性率与肿瘤分期、组织学类型有关，晚期、浆液性癌患者的阳性率显著高于早期及非浆液性癌患者（早期卵巢癌的阳性率约 43.5%65.7%，晚期卵巢癌的阳性率约 84.1%92.4%）。有研究发现，CA125 在绝经后人群的应用价值更高，在绝经后人群中，CA125 诊断卵巢癌的敏感性（79.1%90.7%）和特异性（79.1% 89.8% ）均优于绝经前人群（敏感性
7、 69.8% 87.5% ，特异性 63.3% 85.7% ）。外科手术或化疗后，87%94%的卵巢癌病例中血 CA125 浓度与疾病进程相关性较好，可提示肿瘤的进展或消退。有研究认为满意减瘤术后，7 天内 CA125 可下降到最初水平的 75%以下。（2）HE4：HE4 是近 10 余年来应用于临床的肿瘤标志物，其对卵巢癌的诊断特异性（约 90% 95% ）高于CA125（76.6%86.5%）。HE4 水平不受月经周期及绝经状态的影响，在绝经前人群中，其诊断卵巢癌的特异性（88.4%96.8%）优于 CA125（63.3%85.7%）。（3）ROMA 指数：ROMA 指数是将 CA125
8、和 HE4 的血清浓度与患者绝经状态相结合的一个评估模型，其值取决于 CA125、HE4 的血清浓度、激素和绝经状态。研究显示，对于绝经前的患者，ROMA 指数诊断卵巢癌的敏感性平 均 为 76.0% （ 70.2% 81.0% ） ， 特 异 性 约 为 85.1%（80.4%88.8%），而在绝经后的患者中，其敏感性约为90.6% （87.4% 93.0% ），特异性约为 79.4% （73.7% 84.2%）。（4）其他：卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关的标志物包括：甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP），升高可见于卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人绒毛膜促性腺激素（- hu
9、man chorionic gonadotrophic hormone，-hCG），升高见于 卵 巢 非 妊 娠 性 绒 毛 膜 癌 ； 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶（neuron-specific enolase，NSE），升高见于未成熟畸胎瘤或伴有神经内分泌分化的肿瘤；乳酸脱氢酶（lactic acid dehydrogenase，LDH），升高常见于无性细胞瘤；CA19-9，升高常见于未成熟或成熟畸胎瘤。其他卵巢上皮肿瘤标记物还包括：CA199，升高常见于黏液性卵巢癌或某些交界性肿瘤，或胃肠道转移性卵巢癌；癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），升
10、高常见于胃肠道转移性卵巢癌。当无法明确卵巢肿瘤性质时，可结合上述多种肿瘤标志物进行初步判断与鉴别。2.影像学检查卵巢癌的主要影像学检查方法包括超声检查（经阴道或经腹超声）、CT、MRI 等，可以明确肿瘤形态、侵犯范围等，有助于定性诊断；如怀疑有邻近器官受侵和远处转移，可相应行胃肠造影检查、静脉尿路造影检查和胸部 CT检查等。综合应用上述影像学检查方法，可实现对卵巢癌的术前临床分期、术后随诊观察和治疗后疗效监测。（1）超声检查：超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法，可明确卵巢有无占位性病变，判断肿瘤的良恶性。肿瘤形态学特征是超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的主要标准。经阴道超声检查（transvaginal
11、 sonography，TVS）探头接近卵巢，图像分辨率高，不受肥胖及肠气干扰，对卵巢癌的诊断有更高的敏感性和特异性。没有性生活史的女性可采用经直肠超声。经腹超声是阴道超声的重要补充，比如肿瘤过大，阴道超声无法获得整个肿瘤的视野。此外，经腹超声还可以评估卵巢癌对周围脏器的侵犯、腹膜后淋巴结转移及腹腔种植转移情况，如有无输尿管扩张、腹水、腹膜种植。彩色多普勒有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别，同良性肿瘤相比，卵巢恶性肿瘤表现为更高的峰值流速、更低的血流阻力指数。超声造影可见观察肿瘤内部血供情况，特别是与微血管的显示优于多普勒，有利于鉴别诊断及疗效评价，特别是抗血管生成等分子靶向药物的疗效评价。另外可以用
12、超声微泡对比剂介导靶向药物及基因治疗。超声用于治疗后定期随访，廉价、无辐射是其最大的优势，重点观察肝脾脏有无转移、双肾有无积水、腹膜有无种植、有无腹水、阴道残端及周围有无新出现病灶、髂血管旁有无淋巴管囊肿及其进展情况，髂血管旁、腹膜后淋巴结、锁骨上及腹股沟淋巴结有无转移。另外老年或病情严重患者，需心脏超声检测心功能，血管超声检测深静脉血栓等并发症，超声造影可协助鉴别瘤栓与血栓。超声介入方面，对于预计难以满意减瘤或患者体弱难以耐受大手术的患者，可选择超声引导下穿刺获取细胞学或病理学诊断。穿刺部位可选择盆腔肿瘤、增厚的大网膜、腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明显者，可经阴道或直肠超声引导下穿刺活检。但
13、需要指出的是，对于术前综合影像评估无明确转移的孤立性卵巢肿瘤，尤其是可疑早期卵巢癌者，需谨慎选测穿刺活检，原因是避免因穿刺导致的医源性肿瘤播散。（2）腹盆腔 CT：腹盆腔 CT 是卵巢癌最常用的检查方法，可观察病变内微小脂肪、钙化，有助于对卵巢生殖细胞来源肿瘤的检出；CT 扫描速度快，一次屏气即可同时完成对腹部和盆腔的扫描，对于评价肿瘤的范围及腹膜转移有重要价值，可辅助临床分期，为首选检查方法。在患者没有对比剂禁忌的情况下应行增强扫描。上皮性卵巢癌原发灶的 CT 影像多表现为盆腔或下腹部不规则形或分叶状囊实性肿瘤，囊壁及囊内间隔薄厚不一，可伴结节状、乳头状突起；实性部分形态不规则、密度不均匀，
14、增强扫描呈不均匀强化。腹水及腹膜、网膜转移在卵巢癌中常见，CT影像上可表现为网膜区扁平样、饼状软组织肿块，密度不均，边缘不规则，界线不清。腹膜转移表现为腹腔内、肝、脾、结肠等脏器表面不规则软组织结节及肿块等。但 CT 对于早期卵巢癌、卵巢形态未发生显著改变者敏感性较低。（3）盆腔 MRI ：软组织分辨率高，其多参数、动态增强扫描可显示病变的组织成分性质和血流动力学特点，对于脂肪、出血等成分的观察具有优势，其鉴别卵巢良恶性肿瘤的准确度可达到 83%91%；MRI 有助于确定盆腔肿块起源，并辅助 CT 进行卵巢癌的术前分期。卵巢癌原发灶的 MRI 影像特点与 CT 相似，以囊实性肿块、不规则囊壁及
15、分隔、乳头结节及不均匀强化为主要特点，但 MRI 扫描范围有限，且对因运动引起的位移敏感，因此对腹膜转移和大量腹水患者显示效果不如 CT，可作为腹盆腔 CT 的有效补充。盆腔动态增强 MRI 延迟期联合弥散加权成像可辅助临床对患者行肿瘤原发灶减灭术的术前评价；结合临床血清肿瘤标志物 CA125 检测，可对卵巢癌术后复发进行评价。（ 4 ） 单 光 子 发 射 计 算 机 体 层 摄 影 （ single photon emission computed tomography ，SPECT ）：SPECT 全身骨显像有助于卵巢癌骨转移的诊断，全身骨显像提示骨可疑转移时，对可疑部位可增加断层融合显
16、像或 MRI、CT 等检查进一步验证。（5 ）正电子发射计算机体层成像（positron emission tomography-computed tomography ，PET-CT ）：PET-CT 是先进的功能影像学检查手段，能够反应病灶的代谢状况，治疗前 PET-CT 显像有助于卵巢癌良恶性的鉴别诊断，有利于发现隐匿的转移灶，使分期更准确；PET-CT 同步增强CT 扫描有利于小病灶的检出。但 PET-CT 价格仍较高，并不推荐为常规检查。主要用于常规影像学检查诊断分期不明确，有可能影响治疗方案、治疗后评价疗效或复发后确定转移范围等情况。根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，对于下列情况，如临床认为需要，可推荐使用 PET-CT： 盆腔肿物良恶性难以鉴别时；卵巢上皮来源肿瘤治疗结束后随访监测；恶性生殖细胞肿瘤
