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1、脓毒症与脓毒症与脓毒症休克脓毒症休克.病例摘要病例摘要患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加重4 h，急诊入院。查体：体温35.5C，脉搏100 次/min，血压135/75 mmHg，右上腹压痛。血常规：白细胞10.2109/L，中性粒细胞0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。.病例摘要病例摘要入院次日晨体温上升至39，血压80/50mmHg，巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。查血总胆红素96.7 mol/L，直接胆红素80.6 mol/L，谷丙转氨酶2
2、99 U/L，谷草转氨酶349 U/L。考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积极抗休克治疗。.病例摘要病例摘要胆汁培养为胆汁培养为嗜水气单胞杆菌嗜水气单胞杆菌。术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入气管插管并立即予以呼吸，又重新插入气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。机辅助呼吸。2 h 后血气分析显示：后血气分析显示：pH 7.15，P
3、CO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。4 h 后血气分析显示：后血气分析显示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。.病例摘要病例摘要术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。持等治疗后症状逐步缓解。术后术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑患者出现躁动，先后静脉注射咪
4、达唑仑10 mg、吗啡、吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定，后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得到控制，心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。后患者清醒。呼吸机在呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧，尝试脱机，保留气管插管内给氧，19 h 后拔管。后拔管。.脓毒症概述脓毒症概述脓毒症脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的成机体器官功能损害的复杂临床综合征复杂临床综合征，存，存在在感染感染和和全身炎症反应全身炎症反应的表现。的表现。美国每年约有美国每年
5、约有75.1万例严重脓毒症万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年患者，全球估计每年1800万例，其万例，其发生率为发生率为3/1000，每年以，每年以1.5%的速度增加，的速度增加，预计到预计到2020年美国将发生年美国将发生100万例。万例。.脓毒症相关概念脓毒症相关概念严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或
6、功能感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍障碍 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。外周循环障碍、意识状态急性改变。.脓毒症概述脓毒症概述脓毒症患者总体医院病死率脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为别为25%-30%和和40%-70% ,欧洲和美国欧洲和美国每年死亡分别达每年死亡分别达13.5万和万和21.5万例。万例。全球每天死亡全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治
7、疗耗资巨大，占耗资巨大，占ICU消费的消费的40%。.脓毒症相关概念脓毒症相关概念脓毒症休克脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。低血压。脓毒症诱发的脓毒症诱发的低血压低血压，指收缩压，指收缩压90mmHg或或平均动脉压平均动脉压40mmHg或低于正常年龄或低于正常年龄组收缩压组收缩压2标准差。标准差。.临床表现临床表现（一）身性炎症的反应表现（一）身性炎症的反应表现 寒战，高热，或低热，起病急发展快；寒战，高热，或低热，起病急发展快； 神智淡漠或烦躁，昏迷；神智淡漠或烦躁，昏迷； 心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；心率快，脉搏细数，呼吸
8、急促或困难； 肝脾大；肝脾大；.临床表现临床表现（二）休克表现（二）休克表现G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 皮皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，汗，血压下降，收缩压血压下降，收缩压 90 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 40 mmHg，脉压，脉压mm Hg30 mm Hg，脉搏细速。脉搏细速。尿量减少尿量减少 38.3 )；低体温；低体温(中心体温中心体温 90次次/分或超过同年龄正常心率的分或超过同年龄正常心率的2
9、倍标准差。倍标准差。3.呼吸急促呼吸急促( 30次次/min)。4.出现精神状态改变。出现精神状态改变。5.明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡 20 mL /kg,持续持续24 h以上。以上。6.高血糖高血糖(无糖尿病史患者无糖尿病史患者,血糖大于血糖大于110 mg/dL或或7.7 mmol/L)。.诊断标准诊断标准（二）（二） 炎症反应炎症反应 1.白细胞增多白细胞增多(WBC 12 109 /L)，白，白 细胞减少细胞减少(WBC 10%。 2.C反应蛋白超过正常值标准差反应蛋白超过正常值标准差2倍。倍。 3.前降钙素超过正常值标准差前降钙素超过正常值标准差2倍。倍。.诊断标准诊断
10、标准（三）血流动力学状况（三）血流动力学状况1.动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。2.混合静脉血氧饱和度 70%。3.心排指数 3.5 Lmin - 1 m - 2 .诊断标准诊断标准（四）器官功能状况（四）器官功能状况 1.低氧血症低氧血症( PaO2 /FiO2 300 mm Hg)。 2.急性少尿急性少尿(尿量尿量 115或或APTT 60 s) 5.腹胀腹胀(无肠鸣音无肠鸣音) 6.血小板减少血小板减少(血小板计数血小板计数 4 mg/dL或或70 mmol/L)。.诊断标准诊断标准（五）
11、组织灌注状况（五）组织灌注状况 1.高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。.重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend ）2 弱弱 （suggest ）.证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见.内内 容容液体复苏液体复苏诊断诊断抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治
12、疗血管收缩药血管收缩药正性肌力药正性肌力药皮质类固醇皮质类固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用机械通气机械通气镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗.液体复苏液体复苏初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg动脉平均压动脉平均压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或或
13、65%.液体复苏液体复苏l若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使细胞悬液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂，使用多巴酚丁胺（最大剂量量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2C) )胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分。，尚无优劣之分。（1 B1 B）.容量复苏的常用液体容量复苏的常用液体天然胶体 人工胶体 全血 羟乙基淀粉新鲜冻干血浆 右旋糖苷 白蛋白 明胶晶体溶液晶体溶液 生理盐水生理盐水 乳酸林格液乳酸林格液 其他电解质溶液其他电解质溶液天然胶
14、体天然胶体 全血全血 新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆 白蛋白白蛋白 人工胶体人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶.液体复苏液体复苏对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶晶体液或体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液的患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液减少补液（1 D1 D）.液体液体复苏复苏的目的的目的维持机体有效循环血容量保证组织
15、、器官必需的氧供和氧耗保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体.Stop Infusion是是否否检查是否发生肺水肿、必要时使用利检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂尿剂CVP 2- 5 cm H2O单次输注单次输注200ml 胶体溶液胶体溶液测量测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6% 6% HESHES 500 500mlml可扩充血浆容可扩充血浆容量作用约等于量作用约等于3000ml3000ml的的RLRL.病源学诊断诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染推荐在使用抗生素前进行病原菌
16、培养，但不能延迟抗感染治疗治疗 （1 C）血培养至少血培养至少2次次 （血量（血量10ml ） 经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外）小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等液、伤口分泌物等.尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性重度脓毒症和脓毒性休克：休克：1 1小时内小时内 （1 D1 D， 1 B 1 B ）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用止耐药、减少毒性、节约费用（1 C1 C）抗生素治疗抗生素治疗.抗生素治疗抗生素治疗铜绿假单胞铜绿假单胞菌感染应联合治疗菌感染应联合治疗 （2 D2 D）经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽天，应尽快根据药
