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1、小肠疾病肠的局部解剖学l 十二指肠（1）分部及毗邻上部：后方有：胆总管、门静脉、下腔静脉、胃十二指肠动脉降部：十二指肠大乳头，后方有：右肾门、右肾血管、右输尿管水平部：前方有：肠系膜上动脉、肠系膜上静脉；后方有：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉； Wilkie 综合征(十二指肠上动脉压迫综合征)（2）血管：胰十二指肠上前、后动脉；胰十二指肠下动脉 l 空肠和回肠l 肠系膜根 radix of mesentery，L2左侧-右骶髂关节左肠系膜窦 left mesenteric sinuse 位于：肠系膜根、横结肠及系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠之间； 右肠系膜窦 right mesenteric
2、 sinuse 位于：肠系膜根、升结肠、横结肠及系膜的右2/3部之间；l 动脉：肠系膜上动脉 L1, 分支有：胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 回结肠动脉、空肠动脉、回肠动脉静脉：肠系膜上静脉肠结核Intestinal Tuberculosis（内科）l 结核分支杆菌侵犯肠道引起的肠道慢性特异性感染。l 病因和发病机制：病原体：人型结核分支杆菌（95%）；牛型结核分支杆菌感染途径：经口；血行播散；直接蔓延。好发部位：回盲部（85%，淋巴组织丰富，食物停留时间长及升结肠逆蠕动）l 病理：部位：回盲部；空肠等。分型：溃疡型肠结核；增生型肠结核；混合型肠结核（溃疡增生型）。溃疡型（出血、急
3、性穿孔少见）多见；早期充血水肿糜烂，进一步形成溃疡；可累及周围引起结核性腹膜炎或淋巴结结核；溃疡环周扩展，边缘不规则，深浅不一；晚期可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘（少见）；纤维组织增生和瘢痕形成可形成肠管环形狭窄；血管有闭塞性内膜炎少见溃疡大出血。回盲瓣易受累。增生型少见；大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，肠壁局限性增厚与变硬，引起肠梗阻。临床表现为慢性不完全低位肠梗阻；l 临床表现l 中青年多见，女性男性；腹痛（8090）：右下腹、上腹或脐周疼痛腹泻与便秘：24次/日，糊状便，无粘液脓血，无里急后重；增生型以便秘为主；腹部肿块：右下腹，固定，质地中等，轻中度压痛。（增生型多见）
4、全身症状和肠外结核表现：结核毒血症（溃疡型为主）发热，盗汗，营养不良等。并发症：见于晚期，肠梗阻；慢性肠穿孔，可形成肠瘘；肠出血（少见）；急性肠穿孔（偶见）；合并结核性腹膜炎。l 临床检查1. 血液检查：贫血、血沉；粪便检查：镜下少许脓细胞、红细胞，OB可（+），结核菌素（PPD）试验可呈强阳性，或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性。2. X线检查：跳跃征象（stierlin sign）：在溃疡型肠结核中，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好。增生型者，粘膜皱襞粗乱，边缘不规则呈锯齿状；肠腔狭窄、肠段缩短变形；假息肉；回肠盲肠正常角度丧失；
5、3. 结肠镜检查：肠黏膜充血水肿、溃疡形成（环形溃疡）；炎性息肉（增生性结节）；肠腔狭窄等。4. 小肠镜检查和胶囊内镜检查：窥视全部小肠；进行小肠粘膜活检。l 诊断 腹泻、腹痛、发热、盗汗； 右下腹压痛、肿块、肠梗阻； X线、肠镜表现； 肠外结核的证据或PPD试验强阳性或T-SPOT试验阳性；l 确诊：干酪样坏死性肉芽肿；病理切片找到结核菌；试验性治疗：26周症状明显改善；23个月后肠镜病变明显改善或好转。l 鉴别诊断 Crohns disease；q TB与CD的鉴别点：既往或现有肠外TB证据；PPD试验；少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变；溃疡多为环形； 多为局限区域性病灶；组织学发现干酪样肉芽
6、肿或TB杆菌可确诊q 二者不能鉴别时：诊断性抗痨治疗 右侧结肠癌：发病年龄更大；无结核毒血症表现；钡剂造影：充盈缺损，较局限，无回肠受累；结肠镜及活检可确诊。 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿； 其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放线菌病等；伤寒。少见感染性肠病（如非典型分支杆菌）。l 治疗治疗目的：消除症状；改善全身情况；促进病灶愈合；防治并发症。 休息与营养 抗结核药物治疗：69个月 对症治疗：抗胆碱药缓解腹痛；纠正酸碱电解质平衡；胃肠减压等 手术治疗：完全性肠梗阻；肠穿孔：急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗未能闭合者；肠道大出血：经积极抢救不能满意止血者；诊断困难
7、需剖腹探查者l 预后取决于早期诊断与及时治疗。渗出性阶段，治疗可完全痊愈。SIR RUN RUN SHAW HOSPITAL ZHURONGSHENGZJU.EDU.CN 肠结核Intestinal Tuberculosis（外科）l 溃疡型和增生型l 回盲部是肠结核的好发部位（85%）l 临床表现：多见于20-40岁，常有体弱、消瘦、午后低热、盗汗、食欲不振等全身症状，溃疡型主要表现为慢性右下腹及脐周隐痛，肠鸣音活跃，腹泻；当发展到增生型时主要表现为低位肠梗阻症状，阵发性绞痛伴呕吐，便秘；l 诊断：根据临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确Tuberculous e
8、nteritis - computed tomographyContrast-enhanced computed tomography of histologically proven ileocecal tuberculosis showing thickened terminal ileum (black arrow), ileocecal valve (red arrow), and cecum (white arrow) with enlarged necrotic ileocecal lymph nodes (yellow arrows).l 治疗：以内科抗结核治疗为主外科手术指征1
9、. 并发肠梗阻2. 急性肠穿孔3. 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘4. 不能控制的肠出血5. 不除外癌肿伤寒肠穿孔（外科）l 伤寒：由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特点是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，以回肠末端淋巴结的病变最为明显。临床上主要表现为持续性高热，神志淡漠，相对缓脉，脾肿大，皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。本病以儿童及青壮年患者多见。l 传播途径：本病主要经消化道传染，肥达反应是其特殊的辅助诊断指标。l 病变和临床联系伤寒是感染性疾病，主要受损害的是全身单核吞噬细胞系统，以回肠淋巴组织改变明显，主要表现为单核巨噬细胞增生。伤寒杆菌又可释放内毒素，全身许多器官可受累。炎症
10、类型属于急性增生性炎症，以吞噬细胞的增生为特征。特征性伤寒细胞是由吞噬细胞吞噬伤寒杆菌和受损淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑形成，此细胞具有病理诊断意义。伤寒小结：也叫伤寒肉芽肿是伤寒细胞的聚集体，为伤寒特征性病变。注意：伤寒杆菌引起的炎症反应无中性粒细胞渗出。肠道病变：以回肠下段集合和孤立淋巴小结最明显，病变过程：髓样肿胀期（第1周，血培养阳性）坏死期（第2周，肥达试验阳性）溃疡期（第3周）愈合期（第4周）。溃疡期有一定的特点：肠道溃疡呈椭圆形，边缘稍隆起，底部高低不平，其长轴与肠的长轴平行。与肠结核溃疡形态不同。其他单核巨噬细胞系统的病变：肠系膜淋巴结、脾、肝并发症：1） 肠出血和穿孔。肠穿
11、孔、肠出血是本病的主要死因；2） 支气管肺炎，小儿多见；3）胆囊、脑膜和肾均可感染伤寒杆菌。胆囊的感染最常见，可以转为慢性，成为传染源。l 伤寒肠穿孔：伤寒病的严重并发症之一，多见于病程2-3周，继发于淋巴结集结坏死和粘膜脱落形成的溃疡，80%发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发。l 临床表现：突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。l 治疗1. 及时手术（原则上施行穿孔缝合术,严重者才考虑肠切除）2. 修补穿孔3. 腹腔引流 4. 术后抗感染、支持治疗炎症性肠病l 克罗恩病：病因不明
12、的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠和邻近结肠，但可累及从口腔至肛门各段消化道，呈节段性或跳跃式分布（局限性肠炎）。溃疡性结肠炎：病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要局限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫分布，病变自直肠开始，逆行向近段发展可累及全结肠甚至末段回肠。由于结肠病变仅累及黏膜及黏膜下层，很少累及肌层，因此并发结肠穿孔、瘘管、肛周脓肿少见。少数重症患者病变累及结肠全层，故可发生中毒性巨结肠。病程超过 20 年的患者发生结肠癌的风险较正常人增到 1015 倍。（1）临床类型：初发型、慢性复发型（最常见）、慢性持续型和急性暴发型（少见）。 （2）临床严重程度：
13、轻度：腹泻4 次/日，便血轻或无，无发热、脉速、贫血； 重度：腹泻6 次/日，明显黏液脓血便，体温 37.5，脉搏90 次/分；中度：介于轻度与重度之间。克罗恩病（外科）l 病因未明的非特异性慢性炎症性肠病，好发青年人，女性多见，最多见于末端回肠，其次是各段小肠和结肠，呈节段性分布；浆膜可充血水肿，黏膜增厚肉芽肿形成，可致狭窄、肠梗阻；l 临床表现：起病隐匿，病程常慢性，反复发作性，主要症状为腹痛、腹泻、低热、体重下降等，多为不典型的痉挛性疼痛，右下腹及脐周l 诊断：1. 临床表现2. X线钡餐（裂沟状深溃疡，黏膜呈鹅卵石样形状，病变呈跳跃式，肠腔狭窄，管壁僵硬，近端肠管扩张，而狭窄部呈线状征
14、均提示本病）3. 内镜检查l 鉴别诊断：肠结核，溃疡性结肠炎，少数急性发作易误诊为急性阑尾炎l 治疗 一般采用内科治疗1. 5-氨基水杨酸（柳氮磺吡啶、新型制剂）、糖皮质激素、免疫抑制剂、维持治疗、对症治疗等。 2. 轻中度首选 5-氨基水杨酸，重度首选糖皮质激素，激素无效或依赖选用免疫抑制剂。 3. 病变局限于直肠，给予栓剂；病变位于直肠+乙状结肠，行保留灌肠。 4. 病变广布结肠者，选用 5-氨基水杨酸的控释制剂，如美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮，因其可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥作用。l 外科治疗适应症：并发肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘，不能控制的肠出血，诊断
15、困难不除外癌肿小肠肿瘤（外科）l 少见，占胃肠道肿瘤约2%，其中恶性占3/4；小肠肿瘤以突入肠腔内的腔内型较多见；l 良性肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤l 恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌，或者自其他地方转移而来l 临床表现：很不典型，腹痛、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔、类癌综合征等l 诊断：临床表现及X线钡餐检查，纤维小肠镜、选择性动脉造影、胶囊内镜 腹痛：最常见，多为隐痛或胀痛，伴腹泻，食欲减退； 肠道出血：就诊主要原因； 肠梗阻； 腹内肿块：多见于向肠腔外生长的肿瘤，活动度大； 肠穿孔：多见于恶性肿瘤；l 治疗：较小或者带蒂良性肿瘤可行局限性切除，较大的或者局部多发可作部分肠切除，恶性肿瘤需连同肠系膜及区域淋巴结做根治性切除术。急性出血性肠炎（外科）l 一种好发于小肠的局限性急诊出血坏死性炎症，又称急性坏死性肠炎。病变主要发生于空肠或回肠，与C型Welch杆菌的毒素有关。l 临床表现：起病急骤，表现为急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血（最主要）及全身中毒症状。肠鸣音一般减弱。l
