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1、市医疗保障局年度工作总结及下一年工作计划xxxx年，是全面建成小康社会之年，医疗保障局党组在市委、市政府的正确领导下，在上级主管部门的精心指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，通过“做好疫情期间医疗保障工作、落实各项医保改革政策，积极探索新的监管办法，不断提升服务质量”等措施，有条不紊推进了全市医疗保障工作稳步前进。现将全年工作情况汇报如下：一、落实疫情期间医疗保障职能，坚决执行上级各项惠民政策一是健全工作机制，全力落实“两个确保”“六个及时”医保政策。成立局防控工作领导小组，制定应急预案，明确工作职责，提前预付定点医院医保基
2、金xxx万元。结算我市参保人员跨省异地就医的新冠肺炎患者医疗费用xx人次，xx.xx万元，结算人民医院异地参保人员在我市就医的新冠肺炎患者医疗费用x人次，x.xx万元。二是开展疫情防控，共同织密“联防联控”“群防群治”防控体系。一是实行网格管理，全面调查摸排。二是加强队伍建设，参与社区值守。三是严查医药机构，共同做好战疫。四是多方沟通协调，积极筹措物资。五是全力做好药品、耗材采购工作。三是创新服务举措，大力推行“线上办理”“电话预约”经办模式。实行服务“网上办、掌上办”和“不见面办”。对有特殊需求的参保单位和个人提供电话咨询及预约服务，同时大力宣传“赣服通”的应用，让群众更进一步了解具体操作和
3、查询功能。疫情期间，共办结医保事项xxxx件。四是助力复工复产，全面落实“减半征收”“缓期征缴”优惠政策。我局安排x名分管领导、x名干部对接xx家企业，协助企业做好复工复产前证件办理、材料领取，复工复产后信息报送工作，督促各项工作落实落细。同时按照上级要求，阶段性减收企业职工医保单位缴费部分，减征幅度xx%，减征期限x个月。对受疫情影响的企业，可缓缴医保费。x-x月我市对xxx家企业实行医保费减征，减征医保费xxx万元。五是紧盯疫情形势，坚持做到“长期坚持”“精准高效”疫情防控。及时贯彻落实国家医保有关新冠肺炎参保患者治疗的相关政策，确保参保患者得到及时救治，费用及时给予报销。二、紧跟医疗保障
4、改革步伐，全面推进医保各项工作平稳运行（一）基金运行情况1.参保缴费情况：职工基本医疗参保人数xxxxx人，城乡居民基本医疗参保xxxxxx人。2.基金收支情况：各项基金收入合计xxxxx万元，其中城镇职工收入xxxxx万元；城乡居民收入xxxxx万元；职工大病收入xxx万元；离休收入xxx万元；医疗救助收入xxx万元。各项基金支出合计xxxxx万元。其中城镇职工基本医疗支出xxxxx万元（其中统筹支出xxxxx万元，个人账户支出xxxx万元）；城乡居民基本医疗支出xxxxx万元（其中统筹支出xxxxx万元，个人账户支出xxxx万元）；职工大病支出xxx万元；离休人员支出xxx万元；医疗救助支
5、出xxx万元。3.待遇享受情况：职工享受待遇xx.xx万人次（其中住院x.xx万人次，门诊及药店购药xx.xx万人次）；城乡居民享受待遇xx.xx万人次（其中住院x.xx万人次，门诊及药店购药xx.xx万人次）。（二）主要工作措施1.基金征缴业务有序开展。一是居民参保进度总体平稳。今年我市参保率达到xx%，顺利完成了上级下达的参保率xx%的任务。主要是通过多渠道宣传参保政策，加大参保缴费引导力度；建立与公安、民政、人社、卫健、教育、税务残联、扶贫等部门数据共享机制精准锁定目标人群；落实对符合条件的困难人员参加城乡居民医保个人缴费补贴政策；不断提升参保缴费服务便利化水平；延长缴费时间等举措。二是
6、职工医保基数调整进展顺利。x月xx日，我局向全市相关单位发出关于做好xxxx年职工基本一保险缴费基数申报工作的通知，利用两个月时间集中开展xxxx年医保基金征缴基数的申报核定工作，尽管因政策调整的原因，缴费费率下降了x个百分点，企业减半征收x个月，但xxxx年仍较xxxx年增收xxx.xx万元。三是退役军人医保接续核查基本完成。该工作自xxxx年开展以来，我局安排专人办理，今年共完成xxx人医保缴费断缴年限核定工作。2.各项改革政策落地生效。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。根据x市人民政府办公室关于印发x市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知（九府办发xxxxx号）精神，x月份完成
7、了两个险种的基金合并征收。x月份开通市直医院生育保险直接结算。两险合并实施后，基金共济能力显著提升，往年因生育基金超支导致支付延期的情况得到根本解决。全年共支出生育津贴xxxx万元，生育医疗费用xxx万元。药品集中采购、低值医用耗材和冠脉支架、冠脉球囊的带量采购全面落实到位。我局积极推进国家集中采购药品落地落实，组织医疗机构进行药品集中采购业务培训，主动与市卫健委及部分医疗机构沟通，妥善分配带量采购药品计划，约定采购xxx.xx万支（片、袋）。x月xx日和xx月xx日在全市公立医疗机构全面落实第二批、第三批国家组织药品集中采购和使用中选药品结果，并执行x中选药品医保支付标准。x月xx日起执行第
8、二批国家组织药品集中采购和使用x非中选药品医保支付标准。我省x批次xxx个国家集采品种，全市公立医疗机构采购第一批xx个品种、第二批xx个品种、第三批xx个品种，实际采购金额共计xxx.xx万元，第一批和第二批约定采购任务全部完成。我省中选药品平均药价降幅xx.xx%，我市采购的国家集采药品较集采前大约节约了xxx多万元。xx月份，组织公立医疗机构进行第五轮x市低值耗材备案采购工作，按照时间节点审核和报送国家组织冠脉支架的带量采购，以及人工晶体、冠脉扩张球囊的相关数据填报工作，督促医疗机构做好xxxx年x月x日起执行的冠脉支架集中采购价的相关准备工作。履行医药服务管理职责。医保服务协议是医保管
9、理部门监督管理定点医机构重要措施，我局按照管理实际，结合历年管理经验、基金预算，进一步对服务协议细化，分类确定各定点医疗机构总额预算指标，目前协议签订率xxx%。开展医药机构定点资格认定，x月份共收到定点申请xx家，经x市局组织专家审核、现场评估，认定x家定点药店符合准入资格。调整乡镇医院医疗服务价格。根据x市局的安排，我局xx月份对乡镇一级及以下公立医疗机构医疗服务价格xxx项进行了调整。意外伤害险对外公开招标。将城乡居民基本医疗意外伤害险委托商业保险公司承办，此举将有效堵塞意外伤害医疗不合理支出，并减轻医保人员的审核压力。3.信息维护工作成效显著。组织编制国家医药机构标准编码。目前已完成审
10、核、上报的定点医疗机构xx家，医护人员xxxx人，定点药店xx家，执业药师xx人。推进互联网+监管事项检查清单工作。今年以来，省政府政务服务部门加大互联网+监管平台建设力度，多次召开互联网+监管工作视频会，要求提高监管事项清单认领率和监管行为覆盖率，并多次进行通报。为做好互联网+监管工作，我们主动与市政务服务办、司法局沟通联系，梳理清单、学习操作流程，录入数据。x省互联网+监管考核评估通报显示，我局达到了x个xxx%，即检查实施清单完成率xxx%，检查实施清单正确率xxx%，监管行为覆盖率xxx%。全面实施国家药品目录。从xxxx年x月x日起，全市定点医药机构执行国家药品目录，根据药品目录调整
11、情况，我局安排人员将国家药品目录进行药品编码重新整理，并组织医疗机构进行药品编码维护。针对乡村卫生所人员，x月份，我们组织全市乡村医生进行业务培训，并下到部分乡镇进行现场指导。4.医保宣传让人耳目一新。开创“E保问答”短视频栏目。打破以往文字为主的宣传报道样式，通过录制视频，一问一答，解读参保群众日常关心的医保问题，如医保关系转移、职工、居民报销比例、异地就医、生育保险等等，形式生动活泼，群众喜闻乐见，栏目得到了市县平台及各类新媒体的广泛转载，医保政策更加深入人心。集中宣传月第二季启动。活动共计张贴各类宣传海报xxx张、发放各项医保政策宣传册xxxx册、折页xxxx份、悬挂横幅标语xxx条、L
12、ED持续滚动播放xx家次、设置宣传展板和医保政策咨询台xx次，强化了参保人“打击欺诈骗保、维护基金安全”的意识。xxxx年，全局共计中稿xx篇次，分别在国家、省、市、县各类媒体、刊物上发表，扩大了xx医保知名度。5.经办服务更加便捷高效。创新举措提升服务更加规范化、灵活化。一是通过集中学习、岗位轮训、跟班学习等措施不断提高工作人员业务技能，增强为群众办事的服务意识和服务水平。二是加强窗口服务管理，做到“服务准备三提前”，大力推行热情服务“五零”工作法，努力提升服务效能。三是制定考核制度，加大奖惩力度，及时兑现考核结果，进一步规范窗口服务。优化工作流程、压缩办理时限。一是全面实行“一站式”结算。
13、在xxxx年的基础上，将低保户、贫困户的医疗救助业务纳入“一站式结算”。对优抚对象的住院医疗救助报销实行全城通办，医保综合窗口或乡镇（场）便民中心均可受理，真正实现只跑一次，便民惠民。二是简化办事程序。如特殊药品购药审批结算，定点医院只需上传相关材料图片，我局即可做到实时办理；门诊特殊慢性病申请权限下放给定点医院；大病免费救治认定申报程序由原来两个股室盖章简化为前台一个窗口审批。多部门协作打造“一链办理”。共享网络数据，联合人社部门办理退休人员的养老、医保；联合卫健部门办理重大疾病救治申请备案；联合市监部门办理企业新增医保登记。严格落实“放管服”要求、不断完善服务事项。按照省局要求，及时梳理经
14、办事项，将原来的xx个调整为xx个，编制办事指南及经办流程，做到“六公开”，继续推行“预约服务、延时服务、错时服务”，加强xxxxx政务平台医保政策知识库动态建设。xxxx年，共计受理办件xxxxxx件。其中参保登记xxxx件、变更注销xxxxx件、单位保险费申报xxxxx件、保险费缴纳xxxx件、异地就医xxxx件，慢性病受理xxxx件、慢性病认定通过xxxx份，医保经办大厅分别荣获xx市妇联颁发的“三八红旗集体”、x市妇联颁发的x市十二届“巾帼文明岗”荣誉称号。着力推进异地就医。加强异地就医宣传，加大异地就医备案力度。新增跨省异地就医定点医院x家。x月份，接入国家医保服务平台，参保人通过国
15、家医保服务小程序在网上直接备案，单位每月组织相关股室结算异地就医报销费用，xxxx年，异地直接结算xxxx人次。6.基金监管形成常态震慑。一是重内控。严格落实单位内控制度。二是强手段。今年新购执法记录仪x台，有效促进了执法的规范性。三是划界限。明确过度医疗的范围，有效降低不合理医保服务行为发生。四是严执法。着重从过度医疗、挂床住院、违规收费、超标准收费、降低入院指征、门诊转住院等违规行为进行检查，对存在异常增长点的定点医药机构（可疑过度医疗单位）进行从严督查，加强过度医疗的监管。五是抓控费。探索多样式付费方式，引导定点医药机构及定岗医师选择疗效好、价格低的药品和诊疗项目，控制医疗费用的持续上涨
16、。六是全覆盖。严格落实省、市医疗保障局文件精神，全面、彻底进行监管工作，共检查全市定点医药机构xxx家，覆盖率达xxx%。xxxx年，共查处案件xxx起。其中查处违规定点医疗机构xx家次，违规定点零售药店xx家次，下发医保稽核告知书xxx份，约谈、通报及要求限时整改定点医药机构xx家次，行政处罚xx家次，追回违规医保基金及行政处罚共计xxx.x万元。按照省市要求，开展打击欺诈骗保专项治理工作，要求全市医保定点医药机构对涉及医保服务行为进行自查自纠，追回医保基金xx.x万元。全年配合省、市医疗保障局开展各项专项治理工作x次。抽调人员协助省医疗保障局开展基金监管飞行检查工作x次。7.待遇保障水平显著提升。一是提高慢病待遇水平，类慢病年度最高支付限额按住院最高报销限额规定执行，类慢病年度最高支付限额城乡居民由xxxx元提高到xxxx元，城镇职工由xxxx元提高到xxxx元，将慢病病种由xx种扩大到xx种；二是对重大疾病实行专项救治，将病种由x个增加到xx个；三是对患白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病等x类疾病
