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1、ICU患者血糖的患者血糖的监测与管理与管理2021/4/261目录12危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测监测及控制及控制要求要求血糖监测系统的血糖监测系统的多重因素影响及危重患者对多重因素影响及危重患者对血糖监测系统的血糖监测系统的选择要求选择要求使用拜安康使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷血糖监测系统检测更精准、更简捷3拜安康拜安康TM血糖监测系统在血糖监测系统在危重患者的应用危重患者的应用价值价值232021/4/262目录12危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖危重患者血糖监测及控制的重要性、血糖监测要求监测要求血糖监测系统的血糖监测系
2、统的多重因素影响及危重患者对多重因素影响及危重患者对血糖监测系统的血糖监测系统的选择要求选择要求使用拜安康使用拜安康TM血糖监测系统检测更精准、更简捷血糖监测系统检测更精准、更简捷3拜安康拜安康TM血糖监测系统在血糖监测系统在危重患者的应用危重患者的应用价值价值232021/4/263(随机血糖值范围随机血糖值范围)不同随机血糖值的不同随机血糖值的急危重症患者所占比例急危重症患者所占比例N=123赵玲赵玲,陶志敏陶志敏.中国实用医学中国实用医学,2008;3(33):71-72危重患者中血糖异常的发生率高危重患者中血糖异常的发生率高危重患者血糖监测及控制的重要性危重患者血糖监测及控制的重要性2
3、021/4/264危重患者高血糖常见于三类人群合并合并DM的危重患者的危重患者应激性高血糖患者，常见于危重患者早期应激性高血糖患者，常见于危重患者早期-外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等-休克状态，尤其败血症引起的休克等休克状态，尤其败血症引起的休克等-急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者胃肠外营养患者-因手术需胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者1.Marie-ReineLosser,etal.CriticalCare20
4、10,14(231):1-122.FahyBG,etal.CritCareMed2009;37:176917763.MesottenD,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)4214294.FurnaryAP,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)4114205.DunganKM,etal.Lancet2009;373:17988076.Scurlockc,etal.MetabolicCare2011,14:2092127.BlockCD,et
5、al.CurrentDiabetesReviews,2008,4,234-2448. 赵学英赵学英,阙呈立阙呈立,邓兰芬邓兰芬.中国护理杂志中国护理杂志,2008;43(1):62-642021/4/265应激性应激性应激性应激性高血糖高血糖高血糖高血糖患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素胰腺储备胰腺储备胰岛素抵抗胰岛素抵抗外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素升压药升压药全胃肠外营养全胃肠外营养肠道营养肠道营养儿茶酚胺类儿茶酚胺类下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激活作用肾上腺轴激活作用炎性细胞因子炎性细胞因子脂毒性脂毒性多重因素导致患者出现应激性高血糖DunganKM,etal.Lan
6、cet2009;373:17988072021/4/266合并高血糖时住院患者死亡率显著增加高血糖高血糖血糖正常血糖正常死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）全部患者全部患者非非ICU患者患者ICU患者患者*P0.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789822021/4/267高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率（死亡率（%）平均血糖（平均血糖（mg
7、/dl）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl比，比，血糖升高显著增血糖升高显著增加死亡率加死亡率p110mg/dl(598=76%)200mg/dl(101=13%)目标值为目标值为80-110110mg/dl(557=73%)200mg/dl(81=11%)目标值为目标值为180-200起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗血糖大于血糖大于110mg/dl即开始胰即开始胰岛素治疗，最大剂量岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于血糖大于215mg/dl即开始胰岛即开始胰岛素治疗，最大剂量素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价重新评价/调调整时间表整时间表每间隔
8、每间隔14小时测血糖一次小时测血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.N Engl J Med345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗危重病人强化胰岛素治疗2021/4/2616方案的临床资料方案的临床资料强化治疗组方案强化治疗组方案(n=765) (n=765) 常规治疗组方案常规治疗组方案 (n=78
9、3)(n=783)胰岛素剂量胰岛素剂量71 IU/day71 IU/day 33 IU/day33 IU/day 平均血糖平均血糖(mmol/l)(mmol/l)目标血糖值目标血糖值实际血糖值实际血糖值110 (598=76%)110 (598=76%)200 (101=13%)200 (101=13%)80 - 11080 - 110103 19103 19110 (557=73%)110 (557=73%)200 (81=11%)200 (81=11%)180 - 200180 - 200153 33153 33低血糖低血糖 40 mg/dl40 mg/dl3939名患者名患者 (5.1%
10、)(5.1%)6 6名患者名患者 (0.8%)(0.8%)改变的周期改变的周期每间隔每间隔1 14 4小时监测一次小时监测一次( (每天改变每天改变6-246-24次次) )VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.N Engl J Med345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗危重病人强化胰岛素治疗2021/4/
11、2617结果（1）v病人在病人在ICU的死亡率常规治疗组的死亡率常规治疗组8.08.0的，的，强强化治疗组化治疗组4.64.6 v在在I ICU病房中停留病房中停留5 5天以上的患者死亡率从常天以上的患者死亡率从常规治疗组规治疗组20.220.2，强化治疗组强化治疗组10.610.6v总住院死亡率降低总住院死亡率降低 3434v血流感染（败血症）降低血流感染（败血症）降低 4646 2021/4/2618结果（2）v 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低低 4141v 红细胞输血数降低红细胞输血数降低5050v 危重病多神经病降低危重病多神经病降低4444
12、2021/4/2619 结 论 在外科加强监护病房的危重病人中，降血在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在糖维持在110mg/dl110mg/dl或以下或以下的强化胰岛素治疗可的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率。N Engl J Med 2001；345：1359 - 672021/4/2620严格控制血糖明显改善预后的机制v胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：用下降： 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作胰岛素可诱导对粘膜
13、和皮肤屏障的营养作用用v防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭： 优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？v需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：降： 改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血v多神经病的发生减少：多神经病的发生减少： 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化的障碍和退化2021/4/2621比利时Leuven研究25年后同一研究者报告年后同一研究者报告在内科在内科ICU病人，病人，N=1200同样的控制标准：同样的控制标准：对照组血糖对照组血糖1011.1mmol/L强化血糖
14、控制强化血糖控制4.46.1得到阴性结果得到阴性结果,强化控制组死亡率强化控制组死亡率没有降低没有降低VandenBerghe,etal.NEJM2006,354:4492021/4/2622强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低2021/4/2623此后根据此后根据VandenBerghe的二项研究结果，许多国的二项研究结果，许多国家的家的ICU病房采用了强化降糖的方案。病房采用了强化降糖的方案。近来二个多中心研究对近来二个多中心研究对Leuven的发现提的发现提出了出了疑问。疑问。二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个试验被迫提前结束
15、。其中一个试验被迫提前结束。有越来越多的批评声音。有越来越多的批评声音。荟萃分析得出了不同的结论。荟萃分析得出了不同的结论。提出疑问？提出疑问？2021/4/2624WiernerRSetal.JAMA2008;300:9332021/4/262521trials,n=8432死亡率：死亡率：21.6%vs23.3%低血糖低血糖(40mg/dl)13.7%vs2.5%2021/4/2626Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 200
16、81.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平来降低血糖水平(Grade 1B)2021/4/2627We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为目标血糖水平
