《PTE-DVT的诊断和防治进展1教学案例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PTE-DVT的诊断和防治进展1教学案例（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成 的诊断和防治进展简介的诊断和防治进展简介 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism , PTE深静脉血栓形成深静脉血栓形成deep venous thrombosis, DVT 随随着着对对PTE与与DVT认认识识的的提提高高，规规范范其其诊诊断断和和防防治治十十分分重重要要。不不仅仅可可以以避避免免PTE-DVT的的漏漏诊诊、误误诊诊和和过过诊诊，减减少少医医疗疗费费用用，也也可可以以使使发发病病率率、病病残残率率和和病病死死率率下下降降。现现就就当当今今PTE-DVT的的诊诊断断和和防防治治方方面面
2、的的进进展简要介绍如下。展简要介绍如下。对临床表现为气短、呼吸急促，伴或不伴胸膜炎样疼对临床表现为气短、呼吸急促，伴或不伴胸膜炎样疼痛、咯血的可疑痛、咯血的可疑PTE者，首先应进行临床可能性评估：者，首先应进行临床可能性评估： 是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断？是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断？（结合体征、胸片、心电图等检查）（结合体征、胸片、心电图等检查）是否存在发生是否存在发生PTE的危险因素？的危险因素？ 如果两者都有，如果两者都有，PTE临床高度可疑；临床高度可疑；两者都无，两者都无，PTE临床低度可疑。临床低度可疑。此种评估方法简便，易操作，实用性强。此种评估方法简便，易操作
3、，实用性强。 此外，根据此外，根据PTE-DVT的危险因素及临床表现，还可的危险因素及临床表现，还可采用评分方法评估临床可能性。采用评分方法评估临床可能性。 PTE临床可能性预测有临床可能性预测有 7 项：项： （1 1） （2 2） （3 3） （4 4） （5 5） （6 6） （7 7） (1)临床有临床有DVT症状、体征症状、体征（一侧下肢周径增大和深静脉触痛）（一侧下肢周径增大和深静脉触痛） 3. .0分；分；(2)心率心率100次次/min 1. .5分；分；(3)制动（卧床时间超过连续制动（卧床时间超过连续3d）或或4周前行手术周前行手术 1. .5分；分；(4)既往既往DVT或
4、或PTE 1. .5分；分；(5)咯血咯血 1. .0分；分；(6)恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正在进行或已停止恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月）个月） 1. .0分；分；(7)PTE与其他疾病相比，诊断可能性相同或更大与其他疾病相比，诊断可能性相同或更大 3. .0分。分。 预测可能性分级：预测可能性分级： 低度可能性低度可能性 6分。分。 DVT临床可能性预测有临床可能性预测有9项：项： （1 1） （2 2） （3 3） （4 4） （5 5） （6 6） （7 7） （8 8） （9 9） （1）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正在进行或已停止）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正
5、在进行或已停止 6个月）个月） 1. .0分；分；（2）瘫痪、偏瘫或过期下肢石膏固定）瘫痪、偏瘫或过期下肢石膏固定 1. .0分；分；（3）大手术或卧床大于）大手术或卧床大于3 天或天或4周内周内 1. .0分；分；（4）沿深静脉径路局部触痛）沿深静脉径路局部触痛 1. .0分；分；（5）腓肠肌、）腓肠肌、guo窝、大腿肿胀窝、大腿肿胀 1. .0分；分；（6）与无症状侧下肢对比，小腿周径增大）与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1（标准测量位置（标准测量位置在胫骨粗隆下在胫骨粗隆下10） 1. .0分；分；（7）患侧下肢凹陷性水肿）患侧下肢凹陷性水肿 1. .0分；分；（8）无浅表性静脉曲张）无
6、浅表性静脉曲张 1. .0分；分；（9）有与）有与DVT同样可能性的其他诊断同样可能性的其他诊断 -1. .0分。分。 双侧下肢有症状，评估症状较重的一侧。双侧下肢有症状，评估症状较重的一侧。预测可能性分级：预测可能性分级： 低度可能性低度可能性0分；分； 中度可能性中度可能性12分；分； 高度可能性高度可能性2分。分。 血浆血浆D-二聚体检测对二聚体检测对PTE-DVT有重要的排除诊断有重要的排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。价值，应在临床可能性评估后进行。 结果为阴性时能可靠排除结果为阴性时能可靠排除PTE或或DVT，无须再进行无须再进行有关有关PTE-DVT特异性栓查。特异性栓查。
7、对可疑大面积对可疑大面积PTE或临床评估或临床评估PTE-DVT高度可能高度可能患者，无需常规进行血浆患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进二聚体检查，应尽快进行超声心动图、行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以肺动脉造影或核素肺扫描检查以时确诊断。时确诊断。 Bates等对等对556例疑诊例疑诊DVT患者临床可能性评估的患者临床可能性评估的研究表明，临床低度或中度可能者，血浆研究表明，临床低度或中度可能者，血浆D-二聚体二聚体正常的阴性预测值可达正常的阴性预测值可达99. .6%。 Wells等对等对437例疑诊例疑诊PTE的患者研究显示，临的患者研究显示，临床低度可能者，血
8、浆床低度可能者，血浆D-二聚体正常的阴性预测值为二聚体正常的阴性预测值为99. .5%。 因此，因此，临临床床评评估估属属低低、中中度度可可能能性性，结结合合血血浆浆D-二二聚聚体体检检查正常，可排除查正常，可排除PTE-DVT，使诊断简化。使诊断简化。目前常用的血浆目前常用的血浆D-二聚体测定方法包括定性红细胞凝集试验二聚体测定方法包括定性红细胞凝集试验（SimpliRED）、）、快速定量酶联免疫吸附（快速定量酶联免疫吸附（ELISA）试验试验（Vidas）和乳胶试验（和乳胶试验（MDA）。）。不同测定方法的敏感性和特异性不同，各家医院应建立自已不同测定方法的敏感性和特异性不同，各家医院应建
9、立自已的标准。的标准。大规模研究显示，大规模研究显示，MDA方法特异性方法特异性45%，优于另外两种方，优于另外两种方法。法。PTE-DVT临床低度可能者采用临床低度可能者采用SimpliRED、Vidas 或或MDA方法，临床中度可疑者采用方法，临床中度可疑者采用Vidas或或MDA方法测定血浆方法测定血浆D-二二聚体。聚体。 二、二、PTE-DVT诊断进展诊断进展床旁超声心动图床旁超声心动图作为大面积作为大面积PTE的首选检查，应在的首选检查，应在发病后发病后1h内完成。内完成。如超声心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉如超声心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即诊断
10、；近端附壁血栓，可立即诊断； 如显示如显示PTE的间接征象及血流动力学改变，包括右心的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵园孔开放等，支持园孔开放等，支持PTE诊断，并可与急性心包填塞、诊断，并可与急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病进行鉴别。急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病进行鉴别。 经食道超声心动图经食道超声心动图避免了胸腔对超声能量的吸收及避免了胸腔对超声能量的吸收及肺组织对声波反射造成的能量衰减，可以使肺组织对声波反射造成的能量衰减，可以使70%经经胸部超声不能发现的主肺动脉和左、右肺动脉血
11、栓胸部超声不能发现的主肺动脉和左、右肺动脉血栓患者得以确诊，适用于接受呼吸机治疗、手术中、患者得以确诊，适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑不能左侧卧位或可疑PTE引起心跳骤停的患者。引起心跳骤停的患者。 下下肢肢DVT是是PTE血血栓栓的的主主要要来来源源，临临床床上上50%以以上上DVT可可无无任任何何临临床床症症状状和和体体征征。下下肢肢深深静静脉脉超超声声作作为为诊诊断断DVT的的首首选选检检查查，一一般般可可明明确确诊诊断断，但但对对无无临临床床症症状状的的可可疑疑患患者者一一次次下下肢肢超超声声检检查查阴阴性性并并不不能能完全排除完全排除DVT，应在应在57天后进行复查
12、。天后进行复查。核核素素肺肺通通气气/灌灌注注扫扫描描属属功功能能性性检检查查，敏敏感感性性高高，但但特特异异性性低低，仅仅能能在在约约半半数数患患者者中中明明确确诊诊断断或或排排除除PTE。目目前前认认为为，核核素素肺肺扫扫描描主主要要适适用用于于既既往往没没有有严严重重的的心心肺肺疾疾病病或或PTE病病史史，且且同同期期立立位位胸胸片片正正常常的可疑的可疑PTE患者，否则易造成患者，否则易造成PTE过诊。过诊。肺肺动动脉脉造造影影是是诊诊断断PTE的的金金标标准准，但但在在PTE动动物物模模型型研研究究中中发发现现，阳阳性性预预测测值值仅仅为为87%88%。对对于于肺肺亚亚段段PTE，观观
13、察察者者间间诊诊断断的的不不一一致致性性占占三三分分之之一一病病例例。此此外外，肺肺动动脉脉造造影影可可增增加加肺肺动动脉脉压压力力，对对严严重重肺肺动动脉脉高高压压者者不不适适用用，且且造造影影剂剂有有一一定定的的肝肝肾肾毒毒性性，部部分分患患 者者可可发发生生严严重重并并发发症症。目目前前肺肺动动脉脉造造影影主主要要用用于于无无创创检检查查不不能能确确诊诊的的可可疑疑患患者者，或或为为介介入入、手手术术治治疗疗的的复复杂病例提供最佳解剖学和血流动力学资料。杂病例提供最佳解剖学和血流动力学资料。CT肺动脉造影（肺动脉造影（CT pulmonary nagiography,CTPA）是是PTE
14、-DVT诊断方法上的革命，诊断方法上的革命，特异性特异性95%以上，明显高于核素肺扫描，与肺动脉以上，明显高于核素肺扫描，与肺动脉造影相似。因此，在很大程度上减少了核素肺扫描造影相似。因此，在很大程度上减少了核素肺扫描和肺动脉造影的应用，用于急性和慢性和肺动脉造影的应用，用于急性和慢性PTE诊断，诊断，目前被认为是可疑非大面积急性目前被认为是可疑非大面积急性PTE的首选检查的首选检查（应在就诊的（应在就诊的24小时内完成）。小时内完成）。 CTPA有下述优点：有下述优点： （1 1） （2 2） （3 3） （4 4） （5 5） （6 6） （7 7） （1）属形态学检查，可显示属形态学检查
15、，可显示PTE的直接征象的直接征象，如栓，如栓塞的部位、血栓的大小、形状、有无钙化及与血管塞的部位、血栓的大小、形状、有无钙化及与血管壁的关系，肺动脉充盈缺损、梗阻程度，有助于区壁的关系，肺动脉充盈缺损、梗阻程度，有助于区别急性、慢性血栓栓塞，还可显示别急性、慢性血栓栓塞，还可显示PTE引起的心、引起的心、肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布不肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布不均匀、肺动脉增宽，肺梗死、肺不张或肺实变，右均匀、肺动脉增宽，肺梗死、肺不张或肺实变，右心房、右心室增大，胸腔或心包积液。心房、右心室增大，胸腔或心包积液。 （2）不同观察者间诊断一致性好不同观察者间诊断
16、一致性好。不管是经验不足。不管是经验不足的阅片者，还是患者合并其他心肺疾病，的阅片者，还是患者合并其他心肺疾病，CTPA诊断诊断PTE的一致性为的一致性为85%，优于核素肺扫描和肺动脉造影，优于核素肺扫描和肺动脉造影检查。检查。 （3）有助于诊断和鉴别诊断有助于诊断和鉴别诊断，CTPA除可显示肺动除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廓等情况，有助脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廓等情况，有助于肺血管病、胸肺疾病鉴别，当于肺血管病、胸肺疾病鉴别，当PTE被排除时可做被排除时可做出另一正确诊断。出另一正确诊断。 Grag等研究显示，在核素肺扫描显示低度可能等研究显示，在核素肺扫描显示低度可能PTE的的9例患者及例患者及8例高度可能患者中，经例高度可能患者中，经CTPA均明确均明确为非为非PTE疾病。此外，在核素肺扫描不能确诊的病疾病。此外，在核素肺扫描不能确诊的病例中，例中，CTPA也发现了与临床症状相关的病变。也发现了与临床症状相关的病变。 （4）有助于发现心内血栓和有助于发现心内血栓和PTE严重程度评估严重程度评估。右。右心室舒张期短轴最大横径与左心室舒张期最大横径比心室舒张期短轴
