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1、医疗行为中常见的内科医疗行为中常见的内科职业风险职业风险江油市中医医院医务科江油市中医医院医务科张发玉副主任医师张发玉副主任医师2017年年9月月热点案例热点案例1：3 3 3 3南京市儿童医院事件l11月月3日徐宝宝到南京市儿童医院急诊日徐宝宝到南京市儿童医院急诊l11月月5日，网络文章日，网络文章医生夜班玩电脑游戏，家属反映三次医生夜班玩电脑游戏，家属反映三次.l11月月9日日人民日报人民日报夜班护士叫不起来，答复病人在睡觉夜班护士叫不起来，答复病人在睡觉.l11月月10日第一次通报日第一次通报母亲跪在值班室，医院否认医生行为母亲跪在值班室，医院否认医生行为l11月月11日组成联合调查组日
2、组成联合调查组调查电脑日志和痕迹调查电脑日志和痕迹l11月月12日第二次通报日第二次通报l11月月13日赔偿日赔偿5 5患者l亲人？亲人？l敌人？敌人？l熟人？熟人？l陌生人？陌生人？l6 6 6 6医疗风险医疗风险死亡死亡 恶化恶化 好转好转 治愈治愈 目标目标 7 7在从医的道路上l解决复杂问题的能力解决复杂问题的能力l科学沟通表达的能力科学沟通表达的能力l保护患者自己的能力保护患者自己的能力l面临的问题面临的问题l网络医生多l病人的维权意识不断提高，l病人来看病，但是不信任l应付式沟通方式必须改变l沟通需要通俗、易懂9 9医疗行为对象医疗行为对象患者及近亲属患者及近亲属l患者本人患者本人
3、 完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）智、精神状态健全的成年人）可以自己决可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理委托代理人（又称受托人）。人（又称受托人）。l委托代理人委托代理人 近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人）近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人），为，为12人，人，建议在住院期间固定建议在住院期间固定 1010监护人监护人l无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签署须由监护人签署医疗文书，自己不能决定医疗方案。医疗文书，自己不能决定医疗方案。l监护人监护人配偶、子女
4、、父母；兄弟姐妹、祖配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母父母、外祖父母 关于关于 “签字签字”困惑之一困惑之一l患者陪同人员有嫌疑，如何处理？患者陪同人员有嫌疑，如何处理？l关于查验身份证的权力关于查验身份证的权力l中华人民共和国居民身份证条例中华人民共和国居民身份证条例l第二条第二条 居住在中华人民共和国境内的年满十六周居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。中华人民共和国居民身份证。l第十三条第十三条 公安机关在执行任务时，有权查验居民公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，
5、被查验的公民不得拒绝。执行任务的公身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照己的工作证件。公安机关除对于依照中华人民中华人民共和国刑事诉讼法共和国刑事诉讼法被执行强制措施的人以外，被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。不得扣留公民的居民身份证。关于关于“签字签字”困惑之二困惑之二l患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办？侵权责任法侵权责任法特殊告知特殊告知l第五十六条第五十六条l因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得因抢救生
6、命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。关于关于 “签字签字”困惑之三困惑之三l患者不会签字，如何处理？患者不会签字，如何处理？l在空白处注明在空白处注明“患者不会签字，以按手印为证患者不会签字，以按手印为证”。l如果医方代签，有什么法律后果？如果医方代签，有什么法律后果？授权委托书授权委托书l 为有利于为有利于患者患者的疾病治疗，兹委托的疾病治疗，兹委托 （与患（与患者关系：者关系： ）为患者的委托代理人（受托人）。听取）
7、为患者的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理患者在诊疗过程中的一切事代医疗方案等情况，全权处理患者在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者签名同意的医疗文书上签名，务，并在手术同意书等须患者签名同意的医疗文书上签名，代理患者行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗代理患者行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者承担。行为。若产生不良后果将由患者承担。 其他其他:l委托人（患者）签名：委托人（患者）签名： 年年 月月 日日l委托代理人（受托人）
8、签名：委托代理人（受托人）签名： 性别：性别： 年龄：年龄： 身份证号码：身份证号码： 联系电话：联系电话： 地址：地址：1717医疗质量安全核心制度 l首诊负责制度首诊负责制度l分级护理制度分级护理制度l三级查房制度三级查房制度l会诊制度会诊制度l值班和交接班制度值班和交接班制度l查对制度查对制度l手术安全核查制度手术安全核查制度l急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度l危急值报告制度危急值报告制度l术前讨论制度术前讨论制度l疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度l死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度l l手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度l l新技术和新项目准入制度新技术
9、和新项目准入制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度l l病历管理制度病历管理制度病历管理制度病历管理制度l l抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度l l临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度l l信息安全管理制度信息安全管理制度信息安全管理制度信息安全管理制度 病历质量管理制度信息安全管理制度2626侵权责任法过错推定l第五十八条第五十八条l患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗（一）违反法律、行政法规、规
10、章以及其他有关诊疗规范的规定；规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写基本规范l第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。原来的字迹。l第二十八条第二十八条 医嘱不得涂改。需要取消时，应当医嘱不得涂改。需要取消时
11、，应当使用红色墨水标注使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。2828吞咽困难l患者，男，患者，男，65岁，患精神分裂症岁，患精神分裂症30余年。余年。l6月月5日因吞咽困难日因吞咽困难3月余，在精神卫生中心工月余，在精神卫生中心工作人员老王陪同下，前来消化内科就诊。作人员老王陪同下，前来消化内科就诊。l医师考虑患者不能配合胃镜检查，嘱给予食道医师考虑患者不能配合胃镜检查，嘱给予食道钡剂检查以明确诊断。钡剂检查以明确诊断。l患者在服用钡剂时，不慎误吸入气管，引起左患者在服用钡剂时，不慎误吸入气管，引起左下肺部分支气管钡剂吸入后改变。下肺部分支气管钡剂吸入后改变。l住院两月住院两月S
12、OP标准化操作流程l第一步：评估第一步：评估l第二步：沟通第二步：沟通l第三步：演示第三步：演示l第四步：再评估第四步：再评估l第五步：巡视第五步：巡视l第六步：突发情况处理第六步：突发情况处理热点案件热点案件2：面罩雾化吸入l某患儿，女，某患儿，女，5岁，咳嗽。岁，咳嗽。l医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。l护士发给患儿父亲一个面罩后，让其辅助进行护士发给患儿父亲一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。雾化吸入。l家长按住面罩，数分钟家长按住面罩，数分钟本例风险l患儿本人不了解治疗特点患儿本人不了解治疗特点l患儿父亲（监护人）是否了解治疗特点？患儿父亲（监护人）是否了
13、解治疗特点？l我们沟通的对象是谁？我们沟通的对象是谁？l我们观察的对象是谁？我们观察的对象是谁？l如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？风险评估能力l评估病的风险评估病的风险l评估人的风险评估人的风险l评估药品的风险评估药品的风险l评估器械的风险评估器械的风险l评估环境的风险评估环境的风险l评估社会的风险评估社会的风险l3434风险控制路径图吞咽困难吞咽困难+精分症精分症危急重症危急重症危急重症危急重症 一般一般一般一般紧急抢救紧急抢救紧急抢救紧急抢救 第五十六条第五十六条胃胃 痛？痛？l患者，男性，患者，男性，50岁，因胃痛一小时在社区卫生岁，因胃痛一小时在社区
14、卫生中心就诊，检查心电图提示中心就诊，检查心电图提示ST段抬高。段抬高。l嘱立即到上级嘱立即到上级B医院就诊医院就诊l医师询问病情后，考虑患者胃痛待查，开具相医师询问病情后，考虑患者胃痛待查，开具相应药物。应药物。l患者配药期间患者配药期间首诊负责制首诊负责制l（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 l（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必
15、要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。科室医师会诊。 l（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。l（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如（四）对急、危、重患者，首诊医师应
16、采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。联系安排后再予转院。 l（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。不得以任何理由推诿或拒绝。 侵权责任法侵权责任法l第五十七条第五十七条 l医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。3838
