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1、ERCP、EST的并发症处理中国ERCP开展现状及国外对比实际病例实际病例100100万万/ /年，仅完成需求量不到年，仅完成需求量不到10%10%，考虑到人口基数，实际数量应更多，考虑到人口基数，实际数量应更多1 10 00 00 00 0例例/ /年年Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801ERCP开展欠佳的原因分析操作医师缺乏规范化培训ERCP手术相关费用远高于其他内镜手术并发症的担忧：最主要因素有没有不存
2、在并发症的内镜治疗手段？绝对没有减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生ERCP相关并发症分类（1）早期并发症早期并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿等发症、网篮嵌顿等远期并发症远期并发症 结石复发、置入支架移位、支架阻塞结石复发、置入支架移位、支架阻塞严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳骤停、过敏性休克吸心跳骤停、过敏性休克常见并发症：
3、轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其他他ERCP相关并发症分类（2）何谓ERCP早期并发症？Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991ERCP术后1月内出现与ERCP相关临床不良事件（包括死亡）ERCP早期并发症种类胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003国内ERCP早期并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺
4、炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92 / 907592 / 90751.011.01治疗性治疗性86 / 251086 / 25103.453.45总总 计计178 / 11585178 / 115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例
5、次）国内严重并发症导致死亡发生率死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例感染感染 3 3例例穿孔穿孔 1 1例例其他其他 1 1例例（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次） 意大利2103例ERCP/ES的并发症并发症并发症例例 数数% %胰腺炎胰腺炎44441.81.8出血出血30301.131.13胆管炎胆管炎14140.570.57穿孔穿孔14140.570.57其它其它14140.570.57死亡死亡3 30.120.12ERCP并发症发生、加
6、重的相关因素与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与器械有关：重复使用一次性器械与器械有关：重复使用一次性器械与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误手术时机延误如何减少常见并发症，避免严重并发症病例选择：重视高危人群，术前常规病例选择：重视高危人群，术前常规MRCPMRCP了解胆胰情况，尽量避了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性免单纯诊断性ERCPERCP了解早期并发症术中、术后表现及处理了解早期
7、并发症术中、术后表现及处理严格术后管理：体征观察，药物干预（严格术后管理：体征观察，药物干预（术后术后24h24h最重要最重要）术前谈话，术后沟通：做好家属的工作术前谈话，术后沟通：做好家属的工作接受规范化培训接受规范化培训为何要尽量避免诊断性ERCP 胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCPERCP与MRCP的比较四大并发症的表现及处理胰腺炎胰腺炎出血出血胆系感染胆系感染穿孔穿孔ERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎（PEP）定义: ERCP术后腹痛或原有
8、腹痛加重24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上需要留观（住院）2天以上一过性胰酶升高无腹痛胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：发生率：5%5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein , Endoscopy, 2002Rabenstein , Endoscopy, 2002PEP发生机制机械性刺激：操作机械性刺激：操作化学性刺激：药物化学性刺激：药物微生物感染：感染微生物感染：感染电热灼伤电热灼伤造
9、影注入压力和量造影注入压力和量Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002PEP危险因素 确定因素确定因素（经经多数研究多数研究证实证实）可能因素可能因素（仅仅少数研究少数研究证实证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）OddiOddi括括约约肌功能紊乱肌功能紊乱年年轻轻患者患者女性女性有有ERCPERCP术术后胰腺炎病史后胰腺炎病史复复发发性胰腺炎性胰腺炎胰管括胰管括约约肌切开肌切开胰管胰管显显影影困困难难插管插管预预切开切开乳乳头扩约头扩约肌气囊肌气
10、囊扩张扩张胆管未胆管未发现结发现结石石胆胆红红素正常素正常胰腺腺泡胰腺腺泡显显影影胰管胰管细细胞刷胞刷检检操作中患者疼痛操作中患者疼痛 内内镜镜医生技医生技术术OddiOddi括括约约肌肌测压测压术术前胆前胆总总管无管无扩张扩张胆管括胆管括约约肌切开肌切开乳乳头头周周围围憩室憩室胰腺分裂胰腺分裂造影造影剂过剂过敏敏治治疗疗或或诊诊断性断性ERCPERCPMartin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7) PEP分级轻度：术后轻度：
11、术后24h24h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或住倍，需住院治疗或住院天数比预期延长院天数比预期延长2-32-3天天 中度：住院天数比预期延长中度：住院天数比预期延长4-104-10天天 重重度度：住住院院天天数数比比预预期期延延长长1010天天，或或需需采采用用经经皮皮穿穿刺引流或手术等治疗刺引流或手术等治疗 注意！注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991预防PEP最有效的方法是P .B. Cot
12、tonl l“ “最不能从最不能从ERCPERCP中获益者中获益者 最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎” ” 一句一句ERCPERCP名言名言l l病例选择病例选择: :严格掌握适应症严格掌握适应症, , 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少胰腺是减少胰腺 炎发生的最有效的方法炎发生的最有效的方法预防PEP的3种手段操作预防药物预防胰管支架操作预防有目的、选择性插管，避免同时显影有目的、选择性插管，避免同时显影避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免乳头局部粘膜下注射及组织显影避免乳头局部粘膜下注射及组织显影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影导
13、丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影减少胰管显影次数（减少胰管显影次数（33838，时间，时间24h 24h 中中度度：因因发发热热、化化脓脓性性感感染染需需住住院院治治疗疗 3 3天天，或或需经皮穿刺引流需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗重度：感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991胆系感染的预防在进入梗阻胆管前少造影，必要时以在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“ “空气造影空气造影” ”代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜抽出淤积胆汁后方注入造影剂抽出淤积胆汁后方注入造影剂肝
14、门部胆管癌需多点引流肝门部胆管癌需多点引流常规放置鼻胆引流常规放置鼻胆引流感染发生后处理：充分引流+抗生素残留结石或取石失败：残留结石或取石失败：ENBDENBD若肝内胆管充满造影剂：若肝内胆管充满造影剂：ENBDENBD术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌必要时手术必要时手术胆囊炎胆囊炎PTCDPTCD介入引流介入引流穿孔为严重并发症为严重并发症定义：定义： ERCPERCP术中出现食管、胃、肠穿孔术中出现食管、胃、肠穿孔 或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔发发 生生 率：率：0.3-0.6%0.3-0.6%死
15、亡率：死亡率：16% 16% 18%18%乳头区解剖穿孔的独立危险因素毕式胃大部切除针状刀预切开肿瘤穿孔常见原因l l乳头切开过急，超过乳头隆起全长：乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“ “拉链式切开拉链式切开” ”l l针刀预切开过深、盲目试探针刀预切开过深、盲目试探l l拉取结石时动作粗暴拉取结石时动作粗暴l l十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂而撕裂l l导丝、内支架刺穿胆道或肠壁导丝、内支架刺穿胆道或肠壁穿孔征像l l术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体l l术后皮下气肿术后皮下气肿、
16、发热，腹痛非必须征象，一旦腹、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚部体征明显为时已晚l lCTCT示后腹膜积气示后腹膜积气l l术后腹平片隔下游离气体术后腹平片隔下游离气体早期诊断至关重要早期诊断至关重要隔下游离气体隔下游离气体后腹膜积气后腹膜积气后腹膜积气后腹膜积气支架刺穿肠壁支架刺穿肠壁十二指肠穿孔录像术中发现穿孔后处理l l立即停止操作立即停止操作l l有条件时放置鼻胆管引流有条件时放置鼻胆管引流l l立即放置胃管行胃肠减压立即放置胃管行胃肠减压l l广谱抗生素预防感染，生长抑素应用广谱抗生素预防感染，生长抑素应用l l根据分型决定是否急诊外科手术根据分型决定是否急诊外科手术l l皮下粗针放气皮下粗针放气l l膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流l lCTCT随访腹膜后感染情况随访腹膜后感染情况l l如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术切口周围穿孔：多较局限，约切口周围穿孔：多较局限，约86%86%可保守治疗可保守治疗-Freeman ML et al, N Eng J Med ,1
