《股骨颈骨折诊治指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《股骨颈骨折诊治指南（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人股骨颈骨折诊治指南解读股骨颈骨折是临床较常见的骨折，其治疗 方案多种多样，目前，中国人的股骨颈骨折的发生已占全身骨折 的3. 6%,占髄部骨折的48% -54% 最常见人群 是老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起股骨颈骨折的并发 症，特别是骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率 仍较高（坏死的发生率达14. 3% ,骨折不愈合率达9. 3%）一、诊断依据（一）损伤机制与临床表现 老年人群中股骨颈骨折通常由低能量损伤所致, 如站立高度跌倒。老年患者骨质量较差（骨量减少、骨 质疏松症）、内科合并症多（糖尿病等）、有摔倒倾向 （神经性疾病、退化性肌张力降低、肌肉减少症、维生 素D缺乏等）、营养不良等
2、均是发生股骨颈骨折的危 险因素。 对年轻人群来说，股骨颈骨折通常由高能量暴力 引起，如高处坠落伤或高速交通事故伤。损伤机制一般是下肢在外展位时遭受严重轴向暴力撞击。全面、完整的体格检查是年轻患者股骨颈骨折临床评估的基础，可早期发现患者是否存在并存损伤。 股骨颈骨折患者常会主诉外伤后腹股沟部疼痛 和关髋节活动障碍，部分患者会同时主诉膝关节疼痛。老年患者即使无明确外伤史也必须进行怖关节查体及完整体检，特别是骨质疏松性骨折好发部位及肢体以远部位,如脊柱、腕部、足跟等,注意防止漏诊。股骨颈不完全性或外展嵌插型骨折可能只有髋部轻微疼痛、能够负重或行走，必须结合体检及影像学检查, 以避免漏诊。移位型股骨颈
3、骨折会出现髋部严重疼痛、无法负重、主动及被动活动髋关节疼痛加剧，并伴有下肢畸形，大多表现为髋关节屈曲、下肢短缩和外旋。对怀疑股骨颈骨折的患者查体时尽量避免行髋关节特殊查体，如“4”字征试验，以避免患者疼痛加剧、引起或加重骨折移位。（二）、影像学检查 X线片是首选检查，包括含双侧髋关节的完整骨、盆前后位X线片及伤侧髋关节的侧位X线片。对于怀疑髋部骨折的患者避免进行蛙式位X线片，以防止造成患者疼痛加剧及骨折移位。CT及二维（冠状面及矢状面）、三维影像重建可以全面、直观了解骨折形态特征，有助于手术方案的制定，特别是存在骨折移位、垂直不稳或粉碎的情况 时叫当高度怀疑股骨颈骨折而X线片检查无法确诊时，建
4、议行CT或MRI检查,或短期（如12周内）严密随访并复查X线片。此外，股骨干骨折伴发同侧股骨颈骨折的概率在不同文献报道中略有差异，但几乎都在10%以内多见于高能量损伤或多发伤。因为伴发于同侧股骨干骨折的股骨颈骨折多数为无移位或仅为微小移位, 所以诊断困难，漏诊率高。对于年轻患者，一旦漏诊，可能导致股骨颈骨折二期移位。因此,建议急诊医师对此提高警惕，对诊断为股骨干骨折的患者除体检外，X线片应常规包括同侧髋关节，必要时进行骨盆CT扫描。二、分型（一） 解剖部位分型 依据骨折线所累及的部位分为3种类型，即头下型：该型骨折股骨头血供损伤严重，因此骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高，预后差;经颈型:
5、 此类型常伴有颈下方骨折块，骨折闭合复位困难，复位后稳定性较差；基底型：骨折线位于颈基底部，复位后易保持稳定。骨折端血供良好，容易愈合，预后良好。（二）Garden 分型 依据骨折移位的程度分为4种类型，即I型：不 完全性或外展嵌插型骨折；II型：无移位的完全性骨 折；III型:部分移位的完全性骨折;IV型：完全性移位 的骨折（三） Pauwels分型 传统的Pauwels分型将股骨颈骨折远端骨折线与水平线之间的夹角定义为Pauwels角。依据Pauwels角 度的大小将其分为3种类型皿匆：I型：Pauwels角小于30; II 型：Pauwels 角为 30- 50; IV型：Pauwels
6、 角大于 50。（四） 其他分型 股骨颈骨折的AO/OTA分型常被用于研究当中；分型相对复杂，临床实际应用意义有限。颈垂角（vertical of the neck axis, VN）及分型方法相对于 Pauwels角及其分型更加稳定直接,可信度更高。三、治 疗（一）治疗原则保守治疗是治疗无移位股骨颈骨折（Garden I、 II型）的一种选择，特别是外翻嵌插型骨折。保守治疗 过程中存在较高的骨折移位风险肉，因此应保持定期 随访，如果发生骨折移位，则按移位的股骨颈骨折及时 处理。保守治疗也适用于身体情况差或合并有严重内科 疾患无法耐受手术或主动选择保守治疗的患者。临床上，一般将年龄小于65岁的
7、股骨颈骨折患 者定义为“年轻患者”，年龄大于75岁的患者定义 为“老年患者”。年龄只是一般性标准,治疗方 案的选择还要考虑患者的整体身体状况、实际活动能 力和预期功能要求。对年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。解剖复位和有效固定对获得良好的预后及功能有重要意义。对于骨骼质量较差的老年患者或合并疾病多的 患者，为了避免或减少因长时间卧床可能带来的并发 症，尽早恢复患者负重行走功能，首选髄关节置换（包 括半髓关节置换和全髓关节置换）治疗。（二）早期处理在等待手术期间，保持患肢于伤后自然状态。已 证实，股骨颈
8、骨折患者伤后关节囊内压增高，继而影 响股骨头血供，即“填塞效应”当髋关节伸直和内旋位时，髓关节囊内压最大；而髓关节屈曲及外旋位 时,关节囊内压最小。对于老年股骨颈骨折，不建议术前给予牵引。老年股骨颈骨折术前评估建议参考中国老年髄部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见。（三）手术时机对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患 者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗。对老年患者而言，入院48 h内手术治疗效果更 好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。因此，只要老年患者的身体情况允许，应尽 早手术。为提高老年股骨颈骨折的治疗效果和效率，建议在有条件的地区或单位探索建立老年髄部骨 折救治“绿色通
9、道”。对年轻股骨颈骨折患者，同样建议尽早手术治疗。（四）闭合复位还是切开复位一般认为，股骨颈骨折复位不良是骨折愈合并发 症（不愈合、延迟愈合、畸形愈合）、功能恢复受限、二 期翻修手术的高危因素。因此，对拟接受内固定 手术治疗的股骨颈骨折，应必须尽量做到解剖复位; 若闭合复位无法达到可以接受的解剖复位，则应行切开复位o骨折复位质量可以通过C型臂X线机 进行评估。尝试闭合复位时避免使用暴力，复位次数应控制在2 3次传统的可供选择的切开入路包括：前方的 Smith-Peterson 入路、前外侧的 Watson-Jones 入路。直 接前方入路（direct anterior approach, D
10、AA）创伤更小， 显露更直接（五）术中复位质量评判评估股骨颈骨折复位后的质量需以患侧股骨颈 的标准前后位、侧位X线片为依据。目前常用的 股骨颈骨折复位质量评判标准有Garden对线指数向和Lowell曲线。对股骨颈骨折应尽量达到解剖复位。如果无法获 得完全的解剖复位，在可接受的范围内宁可实现轻微的外翻复位,避免内翻复位。（六）内固定方法的选择根据作用机制的不同，用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类：拉力螺钉固定股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉 力螺钉固定0,其优势在于动态滑动机制、方便实现 微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供 等区69。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者
11、切开置入，螺 钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以 便实现最大拉力和滑动加压皿。推荐使用倒三角构型 固定7173o此外，还有偏轴螺钉固定（Off-axial）F型固定（双平面、双支撑点斜低位螺钉固定）昨迎等多种非 平行螺钉固定方法。这些固定方法尚缺乏足够的临床 循证医学证据，根据患者和骨折具体情况审慎选用。动力 螺钉（dynamic hip screw, DHS） + 抗 旋转螺钉固定DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉 力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折翔。此外还 适用于Pauwels DI型骨折或骨质疏松性骨折L8*DHS 不适用于头下型股骨颈骨折。DHS对股骨头颈仅
12、单钉固定，抗扭转力量不够, 建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑 动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑 动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中陷，且滑动螺钉 顶尖距（tip apex distance, TAD）控制在 25 mm 以内, 以防止螺钉切出”6初1（三） 髓内固定股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其 适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨 颈骨折。髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意:头 螺钉螺纹必须跨越骨折线，以实现股骨颈骨折的加压; 置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。（一） 拉力螺钉固定股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉 力螺钉固定0
13、,其优势在于动态滑动机制、方便实现 微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供 等区69。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺 钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以 便实现最大拉力和滑动加压皿。推荐使用倒三角构型 固定7173o此外，还有偏轴螺钉固定（Off-axial） 7477F型固 定（双平面、双支撑点斜低位螺钉固定）昨迎等多种非 平行螺钉固定方法。这些固定方法尚缺乏足够的临床 循证医学证据，根据患者和骨折具体情况审慎选用。（二） 动力 螺钉（dynamic hip screw, DHS） + 抗 旋转螺钉固定DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉 力螺钉，其最
14、佳适应证是基底型股骨颈骨折翔。此外还 适用于Pauwels DI型骨折或骨质疏松性骨折L8*DHS 不适用于头下型股骨颈骨折。DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够, 建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑 动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑 动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中陷，且滑动螺钉 顶尖距（tip apex distance, TAD）控制在 25 mm 以内, 以防止螺钉切出”6初1。（三） 髓内固定股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其 适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨 颈骨折。髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意:头 螺钉螺纹必须跨越骨折
15、线，以实现股骨颈骨折的加压; 置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。（四）特殊类型股骨颈骨折的内固定选择垂直剪切型（如Pauwels ID型）股骨颈骨折多见 于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端 之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合（16% 59%）和股骨头坏死（11% 86% ）急4, 88-89。因此，对 复位内固定的要求较高,是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种 多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、 全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑 钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术闽殉等等。传统的3 枚平行拉力螺钉固定并不能提
16、供足够的稳定，其并发症 发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优 势阱或，但都还需要更多的循证医学证据支持。影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因 素很多。总而言之，选择何种内固定物取决于骨折的 类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的机械特性以 及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外，患 者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物 的选择产生影响州。（四）特殊类型股骨颈骨折的内固定选择垂直剪切型（如Pauwels ID型）股骨颈骨折多见 于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端 之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合（16% 59%）和股骨头坏死（11% 86% ）因此，对 复位内固定的要求较高,是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种 多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术闽殉等等。传统的3 枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定，其并发症 发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优 势阱或，但都还需要更多的循证医学证据支持。影响股骨颈骨折稳
