健康评估重点[共10页]

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1、 健康评估重点1、 症状：指个体患病后对机体效用异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重要内容。2、 体征： 经评估者体格检查发现的, 评估对象患病后机体解剖结构或生理效用发生的可观察的改变。3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊,体格检查（视触叩听嗅）,查阅病历等。4、 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、 病历采集中的注意事项：（1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者交流时应降低语速提高音量以评估对象本人为直接问诊对象。b、问诊技巧：从主诉

2、开始c、环境：安静、e、健康状况：尽可能（2）体格检查： a、环境安静,私密 b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧按顺序进行,自上而下 d、手脑并用,边检查边思考 e、动态性：根据病情变化,随时复查,c、发现新问题及时补充。 f、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼6、 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、 护理诊断概念的提出：最早于20 世纪50 年代由美国的夏克 2马纳斯（ McManus ）提出。1973 年,美国护士协会（ ANA）出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。

3、8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现 选择题）（一）发热一、定义机体在致热源的作用下, 或各种原因引起体温调节中枢效用紊乱,体温升高超出正常范围（ 3637）二、病因使得产热增多、 散热减少、（1）感染性发热：主要原因,各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢效用障碍：中暑、脑出血6、自主神经效用紊乱：效用性低热,包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热： 37.3 382、中等度热： 38.1 393、高热：

4、39.1 414、超高热： 41以上四、临床表现（1）发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热 散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒1/25 页2、高热期：产热 散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热 3、体温下降期：产热 散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响（3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：（1）特点： 39 40以上,持续数日或数周,24h 波动 2,但在正常水平以上。（2）临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：（1）特点：体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。（2）临床意义：疟疾、急性肾

5、盂肾炎。4、回归热：（1）特点：骤升达 39以上,持续数日,骤降至正常水平。（2）临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：（1）特点：渐升达 39以上,持续数日,渐降至正常水平,数日后又渐升,反复发生。（2）临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热（ irregular fever ）：（1）特点：无规律（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16,17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍（二）疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、

6、颞及枕部的疼痛。（1）颅内病变： 感染：脑膜炎、脑炎, 脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血,颅内占位性病变：脑肿瘤, 颅脑外伤：脑挫伤,脑震荡, 其他：偏头痛。（2）颅外病变： 颅骨疾病, 颈椎病及其他颈部疾病, 神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经, 眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等（4）神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素2/25 页胸部感受神经 痛觉冲动 痛觉中枢 胸痛（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折 （2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵膈疾病：纵隔

7、炎、纵膈肿瘤3、腹痛（1）急性腹痛（急腹症） ： 胃肠道穿孔, 腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎, 腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石,或脾破裂, 腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成, 腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝 腹壁疾病：腹壁挫伤, 胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死, 全身性疾病：尿毒症（2）慢性腹痛： 腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎, 消化性溃疡, 腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎,毒与代谢障碍：尿毒症 三、临床表现 部位：皮肤痛：定位明确,躯体痛、内脏痛：定位模糊,伴牵涉痛 性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛 程度：隐痛、剧痛、钝痛 经过：间歇持续时间：急性疼

8、痛,慢性疼痛 腹内肿瘤压迫或浸润, 胃肠神经效用紊乱, 中性、阵发性、周期性、持续性1、头痛（1）部位： 整个头部：全身性或颅内感染性疾病； 局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质： 搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病； 重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛； 面部阵发性电击样剧痛： 三叉神经痛； 剧烈头痛： 急性脑膜炎； 慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；内压增高所致 头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅2、胸痛（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现,于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射；（3）肺梗死

9、：突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重；（5）心绞痛、心肌梗死： 胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓解；痛,向左肩及左臂内侧放射 心绞痛呈压榨性并有 心肌梗死呈剧烈胸（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛,吞咽时加重。3、腹痛（1）部位：提示病变所在,鉴别诊断重要因素空肠、回肠病变； 右下腹：回盲部病变； 上腹部：胃、十二指肠病变； 下腹部：结肠及盆腔病变 脐周：（2）性质： 胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛3/25 页 幽门梗阻：胀痛,于呕

10、吐后缓解 胃癌：无规律性腹痛 胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重,伴有放射痛便后减轻 小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排四、相关护理诊断1、急性 / 慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧 （三）水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少,体重增加在10%以下,指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在10%以上,指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷,为黏液性水肿（非凹陷性水肿）水肿分级：。轻度：水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷；中度：全

11、身组织均可见明显水肿,指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢；重度： 全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出, 胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位,重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部 向上蔓延,多见腹水（4）营养不良性水肿病因：营养不良进 出特点：自足部 全身,伴消瘦、体重减轻（5）其他： 粘液性水肿：非凹陷性水肿,下肢胫前明显 经前期紧张综合症：经前714 天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退 特发性水肿：周围性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后出现,休息

12、后减轻或消失,体重昼夜变化大 药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（1）炎症性：局部静脉炎（2）静脉阻塞性：肢体血栓（3）淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调节能力 3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水（1）水摄入不足：危重病人补液不足,各种原因引起的吞咽困难（2）水丢失过多： 呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿 肾失水过多：尿2、低渗性失水（1）肾失水失钠过多： 急性肾效用不全多尿期、 排钠利尿

13、剂使用过量（2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压（3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐（2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水1、口渴明显,尿占比升高；2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷（2）低渗性失水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍（3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。（五）呼吸困难3、血容量不足出现早而明显,一、定义主观：患者感到空气不足,呼吸费力。客观： 表现为呼吸用力, 并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不

14、正常呼吸。二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力,5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血1、吸气性呼吸困难三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄,肺组织弹性减弱。（2）特点：呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。 （3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（1）发生机制：肺呼吸面积减