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1、一、急性心肌梗死质量控制指标(ID-10I21.0-I2.3,1214,11.9）(一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯毗格雷)。（二）实施左心室功能评价。(三)再灌注治疗(仅适用于T段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗;2. 到院0分钟内实施CI治疗;3. 需要急诊CI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四)到达医院后即刻使用（3受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、(受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(AE或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB、他汀类药物，有明确适应证,无禁忌证。（六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、(3受体
2、阻滞剂、ACEI/RB他汀类药物，有明确适应证,无禁忌证。（七）血脂评价与管理。(八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。(九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。CD-10编码:I21-I21.,14,I1.病例包括:急性前壁侧壁心肌梗死（I101）、急性前壁心肌梗死（I21002）、急性前隔心肌梗死（03)、急性前间壁心肌梗死（1.00）、心内膜下心肌梗塞综合征(I1.451)、非透壁性心肌梗死（I.42)、冠状动脉闭塞(2.903)、冠状动脉破例(I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I.05）、冠状动脉血栓
3、形成伴心肌梗塞（I1.96）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.90)、心脏破裂（I21909）、心脏卒中(21.10）、亚急性心肌梗死(I9）、心肌梗塞(急性)N（2195)。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，参与临床药物与器械试验的病例,.18岁以下的病例;4.同一疾病0日内重复入院，.急性小灶心肌梗死(I1401)，6.急性心内膜下心肌梗死（I.4)、7非ST抬高性心肌梗死(243),8.非冠心病心肌梗死(I211)。(供参考）基本信息：患者姓名性别年龄岁,诊断病案号发病时间年月日时分，到达医院时间:年月日时分，入院途径住院日期年月日时，出院日期年月日，住院
4、标准时间：7-14天。质里标准执行（在相应项目)说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌症者应给以氯毗格雷）即刻10min0m60mi90min14未使用(二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价(包括胸片、心室内径、射血分数),结果记录病历中。min90mn4h未评价(三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬局型心肌梗死)。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院内0分钟内实施PCI治疗;3. 需急诊PCI患者;4. 转院; 30n1h2h4h未实施 60mn90mi2h48h未实施 3mn0mn90in 0i60in9mn未转院（四）到达医院后即刻使用3受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者
5、)即刻1in0m60min90mi24h未使用（五）有证据表明住院期间使用(适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林6受体阻滞剂AI或AB他汀类未使用（）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林6受体阻滞剂ACI或ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价,有管理无评价，无管理只评价,无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗夕匕的健康教育(护理记录中详细记录)恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教（九)住院天，转归:治愈好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明:该表单要客观准确填报,不能按质量标准执行的,必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名
6、审核后排于病案首页之后归档。3本表共10项质量环节,每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名科主任或专家组成员签名二、心力衰竭质量控制指标(C-10I0）(一）实施左心室功能评价。(二)至V达医院后即刻使用利尿剂和钾剂(有适应证,无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或AB(四）到达医院后使用(3受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。(五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。（六)有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB（3受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七)有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACE或R（3受体阻
7、滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证,无禁忌证。（八)非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。(十）患者住院天数与住院费用。(十一）患者的服务满意度评价结果心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭(ICD10I50)（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I0950，高血压病+心力衰竭I11-I1+I，缺血性心脏病+心力衰竭I20-25+I50病例包括：充血性心力衰竭(0.01）、充血性心脏病（I0002)、全心衰竭(I00)、右心衰竭（I.04)急性肺水肿伴心力衰竭（I50101)、急性左心衰竭(I0.10)、急性心功能不全（50.3)、左心房衰竭(I501
8、05）、左心衰竭（I50.106)、左心衰竭合并肺水肿（I50.0）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50151）、低心排综合征（I91)、心功能不全(I.902)、急性心功能衰竭（I50.90)、急性心功能。级（5098)、心功能川级（I099）、心功能（I50.0)、心力衰竭NOS（I0.911)心肾衰竭（I5012)、循环衰竭(I50.913)、低输出量心力衰竭(5.95)。(供参考）除外病例:1外院诊疗后转入本院的病例,与临床药物与器械试验的病例,.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况,4.心功能I级的病例，5.18岁以下的病例,6同一疾病日内重复入院，7.心脏外科手术后或由
9、于心脏假体的存在79.18,.新生儿心力衰竭P2909,产科手术和操作075410,流产异位妊娠或葡萄胎妊娠00-007，0088。基本信息:患者姓名性别年龄岁，诊断病案号发病时间年月日时分,到达医院时间：年月日时分,入院途径住院日期年月日时,出院日期年月日,住院标准时间:7-4天。质重标准执行（在相应项目7）说明(一)入院2h内和出院前均实施左心室功能评价(包括胸片、心室内径、射血分数),结果记录病历中。3mn0min4h未评价(二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂(有适应症,无禁忌症者)即刻10mi30min6in0mih未使用(三）到达医院后即刻使用ACEI或RB。即刻10in0n60mi
10、n0mi24未使用（四）到达医院后使用受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)即刻1in0mn60mn90min24h未使用（五)重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症,无禁忌症者)即刻10in0mmi90mi24h未使用(K)有证据表明住院期间维持使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录）1-3天（继续原有治疗,调整抗菌药物）-7天(继续原有治疗,调整抗菌药物）(七)有证据表明出院时继续使用(适应症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂E或ARB3受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用(八）非药物治疗临床应用符合适应症(九）为患者提供心力衰竭的健康教育（护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因
11、素、限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十)住院天,转归：治愈好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。本表共11项质量环节,每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名士长签名主任或专家组成员签名三、肺炎(住院、成人)质量控制指标（ICD-10J13-J15，J18.)（一）符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。(二)氧合评估。(三)病原学诊断。1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院2小时以内,采集血、痰培养。(四）入院4小时
12、内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。.重症患者起始抗菌药物选择;.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。（六)初始治疗后评价与处理。(七)抗菌药物疗程(用药天数）。(八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。(九）符合出院标准及时出院。(十)患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10I3）(十一)患者的服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人)适用对象:第一诊断为肺炎（ID-1J13-15,J1）病例包括:肺炎链球菌性肺炎（13,X1)、肺炎球菌性肺炎(J13.X2）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13X）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，1）、细菌性肺
13、炎(各种细菌15.)、支原体肺炎(J15.702)、非典型肺炎等(J5.)、喘息性支气管肺炎（18,1）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）(J1803)、哮喘性支气管肺炎（J8.00)、弥漫性肺炎(J18051）、支气管肺炎伴心功能不全(J18.052)、大叶性肺炎(J18.101）、胸膜肺炎（J1851)、坠积性肺炎(18.201)、被动性肺炎（J18801）、节段性肺炎(J18.802）、局限性肺炎(J18803)、中毒性肺炎（18.804)、阻塞性肺炎（J1805）、肺泡性肺炎(J18.851）、肺炎（18.01)、肺炎休克（J18902)、迁延性肺炎(J18.951)、休克型(中毒性或爆发性）、肺炎(J1.52)、重症肺炎（18.953）。（供参考)除外病例：1外院诊疗后转入本院,2.临床药物与器械试验,3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎P5呼吸机相关性肺炎AP,6护理院相关性肺炎HCAP,.同一疾病0日内重复入院，8.肺C、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名性别年龄岁,诊断病案号发病时间年月日时分,到达医院时间:年月日时分,入院途径住院日期年月日时，出院日期年月日，住院标准时间:-1天。质里标准执行（在相应项目7）
