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1、从临床试验到临床实践高血压治疗策略2015李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.01
2、0.001NS0.0010.0010.020.01NS0.001SBP降低降低10-12mmHg 降压治疗的主要获益来源于血压降低本身降压治疗的主要获益来源于血压降低本身 至少将血压降至至少将血压降至 SBP140mmHg和和DBP90mmHg 对糖尿病、冠心病、心力衰竭，慢性腎病患者对糖尿病、冠心病、心力衰竭，慢性腎病患者 SBP130mmHg和和DBP80mmHg 对老年人对老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压降压治疗的目标降压治疗的目标中国高血压中国高血压指南指南2010联合降压药物治疗为基本策略联合降压药物治疗为基本策略中国高
3、血压患者中国高血压患者知晓率仅知晓率仅30%、治疗率仅、治疗率仅25%020406080100知晓率知晓率治疗率治疗率知晓患者未知晓患者患者比例%30.2%24.7%治疗患者未治疗患者中国心血管病报告2007年2002年调查数据高血压知曉者高血压知曉者的治疗率的治疗率81.8%大部分中国高血压患者仍未降压达标大部分中国高血压患者仍未降压达标2002年：总体达标率仅年：总体达标率仅6%，已接受治疗患者的达标率仅，已接受治疗患者的达标率仅25%020406080100全部高血压患者全部高血压患者接受治疗的高血压患者接受治疗的高血压患者达标患者未达标患者患者比例%6%25%中国心血管病报告2007年
4、达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为达标率仅为31.1%0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率总达标率1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压31.1%37.3%32.6%26.5%中國降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低中國降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低43.9%的患者单药降压治疗的患者单药降压治疗21%起始联合降压或复方制剂起始联合降压或复方制剂TargetBP(mmHg)N
5、umberofantihypertensiveagents1Trial234AASKMAP92UKPDSDBP85ABCDDBP75MDRDMAP92HOTDBP80IDNTSBP135/DBP85ALLHATSBP140/DBP90MultipleAntihypertensiveAgentsAreNeededtoAchieveTargetBPDBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.BakrisGLetal.Am J Kidney Dis.2000;36:646661.Lewis
6、EJetal.N Engl J Med.2001;345:851860.CushmanWCetal.J Clin Hypertens.2002;4:393405.ASCOTtrial：CVdeath+MI+Stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.760.92)p0.0003Numberatrisk氨氯地平培哚普利963994159228900787787655阿替洛尔苄氟噻嗪9
7、61894009152889186297500%危险降低危险降低16%ACCOMPLISH研究：主要终点研究：主要终点累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个第一个CVCV事件事件/ /死亡出现的时间死亡出现的时间 ( (天天) )p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步结果ESH200ESH2007 7:PossibleCombinationsofDifferent:PossibleCombinationsofDifferentClassesofAntihypertensiveAgentsClassesofAntihyp
8、ertensiveAgents -blockers-blockers -blockers-blockersCalciumCalciumantagonistsantagonistsATAT1 1-receptor-receptorblockersblockersDiureticsDiureticsACEinhibitorsACEinhibitorsTheThemosteffectiveandwelltoleratedmosteffectiveandwelltolerated combinationsareshownascombinationsareshownassolidlinessolidli
9、nesESHGuidelines.ESHGuidelines.J Hypertens.J Hypertens.2007;25:11051087.2007;25:11051087.ESH=EuropeanSocietyofHypertensionESH=EuropeanSocietyofHypertension优先推荐的优先推荐的可以接受的可以接受的效果较差的效果较差的ACE抑制剂抑制剂+D B+DACE抑制剂抑制剂+ARBACE抑制剂抑制剂+C C+DACE抑制剂抑制剂+BARB+D肾素抑制剂肾素抑制剂+DARB+BARB+C肾素抑制剂肾素抑制剂+ARBnonDHPC+B利尿剂利尿剂+保钾利尿
10、剂保钾利尿剂中枢降压药中枢降压药+BASHPositionArticleCombinationTherapyinHypertensionJAmSocHypertens2010;4(1):4250RecommendationsB=阻滞剂；C=二氢吡啶类钙拮抗剂；nonDHPC=非二氢吡啶钙拮抗剂；D=利尿剂；中国高血压指南中国高血压指南2010降压药的联合应用降压药的联合应用加入降压药的联合应用章节加入降压药的联合应用章节5.4.55.4.5明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：三药联合推荐：A+C+DA
11、+C+D优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐DCCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂DCCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂DCCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂DCCB+噻嗪类利尿剂DCCB+阻滞剂明确优选联明确优选联明确优选联明确优选联合治疗方案合治疗方案合治疗方案合治疗方案CV=cardiovascular.NealBetal.Lancet.2000;356:19551964.CurrentAntihypertensiveTherapyReducesCVEventsAverage
12、ReductioninEvents,%MajorCVEvents20%30%Stroke30%40%CVDeath30%40%604020010080Canwedobetter?积极控制血压 血压越低越好？Age，blood pressure and strokeAge, blood pressure and CADProspective Studies Collaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadu
13、ltsin61prospectivestudies。Lancet 2002;360:190313不同收缩压、舒张压及年龄人群不同收缩压、舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率缺血性心脏病的死亡率StaessenJA,etal.Lancet.2001;358:130515.DifferenceinSBP(mmHg)OddsRatioP =0.0030510152025-5HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsANORDILINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHSTOPACEIsSTOPCCBsCAPPPUKPDSLvsHSyst-ChinaSTONESyst-EurMRC1MR
14、C2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART2/SCATATMH1.501.251.000.750.500.25SBPReductionandCVMortality90Events / 1000 Pt-YearsHOTTrial:CVEventsinDiabeticsandNondiabeticsEffect of Diastolic Target at 4 YearsHansson L et al. Lancet 1998;351: 1755-1762.DiabeticDiabetic Patients Patientsn=1,501; p=0.016n=1,501; p
15、=0.016858090851危险因素危险因素AldermanMetal.NEngJMed1991;324:10981104即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着RAASRAAS活性活性活性活性增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加Candido, R. et al. Circulation 2004;109:1536-1542Diabetes-
16、associatedAtherosclerosisIsAmelioratedbyRASinhibitorthanCCB -SMAimmunostaininginsectionsofaorta吳LIFEStudy：PrimaryOutcomes0612182430364248546066Losartan(n)4605 4524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)4588 4494441443494289420541354066399238211854876StudyMonthProportionofpatientswithfirstevent(%)Intention-to-treatLosartanAtenolol246810121416Adjustedriskreduction130%,P=0021Unadjustedriskreduction146%,P=0009事件发生率（%）ARB冠心病一级和二级预防的作用冠心病一级和二级预防的作用月二级预防二级预防 非非ARBARB二级预防+ARB一级预防一级预防+ARB二级预防非
