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1、 单孔胸腔镜与传统开胸手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析 【摘要】目的探讨单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸的应用价值，并总结相关临床经验。方法回顾性分析湖南省胸科医院胸外科2015-01-01至2017-12-30住院手术治疗的148例结核性脓胸患者。依据纳入、排除的相关标准，共纳入121例患者。其中单孔胸腔镜手术57例，传统开胸手术64例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、术后并发症。统计数据采用SPSS22.0软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。结果两组手术围术期均无患者死亡，单孔胸腔镜组与传统开胸组
2、相比较，手术时间分别为（88.0015.77）min、（87.5215.66）min，术中出血量分别为（236.33151.61）ml、（443.75436.87）ml，术后引流量分别为（423.93414.94）ml、（663.92162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.920.10）d、（4.351.44）d，术后住院时间分别为（11.502.51）d、（13.652.52）d，两组患者的术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间及术后住院时间相比，差异均有统计学意义（t值=-3.94、-9.62、-6.73、-4.52，P值均0.05）。比较两组的手术时间，差异无统计学意义（t=0.1
3、7，P值0.05）。单孔胸腔镜组术后并发症的总的发生率为（4例，7.0%），传统开胸组术后并发症的总发生率为（8例，12.5%）。结论单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸创伤小、并发症少、住院时间短，病人恢复快，在临床应用中值得推广。但在临床实际中的应根据患者病情合理选择手术方式。【关键词】单孔胸腔镜；脓胸；结核性；手术Analysisonclinicalefficacyintreatmentoftuberculousempyemawithsingle-holethoracoscopyVstraditionalthoracotomy【Abstract】ObjectiveTodiscusstheappl
4、icationvalueandsummarizetheclinicalexperienceofsingleholethoracoscopysurgeryinthetreatmentoftuberculousempyema.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadetotuberculousempyemaintheDepartmentofthoracicsurgeryofHunanchesthospitalfromJanuary2015to2017.Accordingtotherelevantinclusionandexclusioncriteria，121pati
5、entswereselectedfrom245cases.57patientswerechosensingleholethoracoscopicsurgeryand64patientswithtraditionalthoracotomy.theoperationtime，amountofbleedingintheoperation，flowrateafteroperation，timeofthoracicdrainagetube，timeofpostoperativehospitalization，andthepostoperativecomplicationswerecomparedanda
6、nalyzedbySPSS22.0softwareusingttest.Themeasurementdatawereexpressedas“”andP0.05）.buttheaverageamountofbleeding（236.33151.61）mlvs.（443.75436.87）mlandaveragepostoperativedrainage（423.93414.94）mlvs.（663.92162.81）mlwereless（P0.05），Theaveragechesttubedrainagetime（2.920.10）daysvs.（4.351.44）andpostoperativ
7、ehospitalizationtime（11.502.51）daysvs.（13.652.52）dayswerewereshorter（P0.05）。2.纳入及排除标准：纳入标准：（1）术前根据美国胸科协会（AST）颁布的脓胸分期标准诊断为I期、II期及III期脓胸，且术后经病理诊断证实为结核性脓胸。（2）术前不能诊断为结核性脓胸，但术后病理诊断为结核性脓胸的患者。（3）术前均接受HREZ方案规范化抗结核治疗超过6-8周。（4）术后6个月的完整随访资料（胸部CT）；排除标准：（1）术前诊断为结核性脓胸，术后病理诊断为其他疾病的患者。（2）术后诊断为耐多药结核性脓胸。（3）其他手术方式如2孔或
8、3孔胸腔镜手术。（4）术中由单孔胸腔镜手术中转为传统开胸手术。（5）并发其他疾病如合并活动性肺结核、恶性肿瘤等。（6）随访资料缺失或失访。二、方法1.术前准备：术前常规完善血常规、电解质、血气分析、肝肾功能等常规生化，心电图、胸部CT、纤维支气管镜、腹部B超等检查，术前均接受“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”方案规范化抗结核治疗超过6-8周，经评估后无手术禁忌症。2.手术方式：采用全麻双腔插管，单肺通气，健侧卧位或30折刀位，切口定位根据术前胸部CT或胸腔彩超等取接近脓肿最深处做手术切口。传统开胸手术切口长约10-25cm，逐层切开各层组织进胸，置入肋骨撑开器，术中根据情况必要时延长切口，
9、如肋间隙狭窄，必要时切除部分肋骨。沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如脓腔较大或位置较深，操作难度大，可先打开脓腔，清除脓腔内干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔壁，必要时术中请麻醉医师膨肺配合。术中操作轻柔，尽可能剥除脏壁层胸膜纤维板，松解肺部粘连，使肺组织充分膨胀。部分肺表面破口予以缝扎止血或电凝止血术，于脓腔最低处留置胸腔引流管1根，逐层关胸。单孔胸腔镜手术切口长约3-6cm，逐层切开各层组织进胸，不使用肋骨撑开器，从操作口旁置入胸腔镜光源，全部手术过程在电视显示屏下进行，根据镜下情况仔细探查，沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如术中不慎打开脓腔，清除脓腔内
10、干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔壁脏壁层。如脓腔位置较深或位于重要神经、血管处，强行剥离容易导致大出血等严重并发症，使用胸腔钳或卵圆钳提起胸膜纤维板，再用电凝勾在胸膜纤维板表面行“”切开，必要时术中请麻醉医师轻膨肺配合。术中如发现胸膜闭锁严重或出现大出血等可能导致严重后果的情况下选择中转开胸。尽可能剥除脏壁层胸膜纤维板，松解肺部粘连，严格止血，于操作孔较低处留置胸腔引流管1根，逐层关胸。3.术后处理：术后予以2HREZ/10HR方案规范化抗结核。术后观察胸腔引流量，如术后引流多，予以使用止血药及输血等处理。当引流量少于200ml/天时复查胸部CT或胸部X片，当胸腔引流量小于100ml/天，肺复张
11、良好后拔除胸腔引流管。4.观察指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、围术期并发症，围术期并发症包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染。统计学分析相关数据采用SPSS22.0软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。2.结果一、两组患者均完成脓胸病灶清除手术，无围术期死亡病例，中转开胸3例，其中2例为术中出现大出血，1例为胸腔脏壁粘连严重。术后病理结果均诊断为结核性脓胸。单孔胸腔镜组与传统开胸组的手术时间分别为（88.0015.77）min、（87.5215.66）min，差异无统计学意义（P值0.05）。单孔胸腔镜组与传统开胸组的术中出血量分别为（236.33151.61）ml、（443.75436.87）ml，术后引流量分别为（423.93414.94）ml、（663.92162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.920.1）d、（4.351.44）d，术后住院时间分别为（11.502.51）d、（1
