最新入院记录(建议收藏)

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1、入 院 记 录姓名:夏某 性别:男 年龄:30岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚出生地:四川金堂县 职业:职员入院时间:211年3月4日0:00 记录时间:2011年3月日1:00家庭地址:四川省西昌市 联系电话 无发病节气: 惊蛰前 病史陈述者:患者本人主诉:全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天。 现病史:患者2天前出现发热、咽痛等不适症状,自行在外诊所治疗,诊断为“疱疹”用药不详,服药后发热疼痛未好转,前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒,今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒,遂来我院就诊,门诊以“水痘”收入住院。入院症见:全身散在红斑丘疹,部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及

2、糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒.胸背部520 cm2,四肢05 cm2,皮损总面积约5cm。患者精神可,纳眠可,大小便正常,舌红,苔薄黄,脉浮数。既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史,无过敏史,预防接种史不详。个人史:生于四川金堂县,于近十年于成都上学工作,无疫区生活史,否认烟酒等嗜好。 婚育史:已婚,育有一子,其配偶及子女身体健康。 家族史:其母亲患有高血压史,否认家族性传染病史情况属实患方签字:年 月 日中医望、闻、切诊: 得神,形体适中,语声清晰有力,气息均匀,舌淡红,苔薄黄,脉浮数。体 格检 查:36 P:4次分:20次分 B:14

3、078mHg。 身高65c 体重:67kg发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。面色正常,皮肤详见专科查体;全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张.双侧胸廓对称无畸形。双乳房对称,乳头无溢液,乳房软未扪及确切结节,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音.双肺呼吸音欠清,未闻及明显干湿啰音。心界不大,心率90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脏脾脏肋下未触及,莫氏征阴性,移浊阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常.脊柱四肢无畸形,神经系统检查,生

4、理反射存在,病理征未引出,后阴未查。专 科 检 查全身散在红斑丘疹,部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面.皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒。胸背部520 c2,四肢105 cm2,皮损总面积约15cm.辅 助 检 查: 暂缺。初 步诊断中医诊断:水痘风热蕴肤证 西医诊断:成人水痘 医师签名: 21134 10:00 首 次 病程 记 录患者夏长久,男,0岁,因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”于2011年3月4日0:00门诊以“水痘”收入我科。病史特点: 。 患者青年男性,起病急,病程短。2。 患者2天前出现发热、咽痛等不适症状,自行在外诊所治疗,诊断

5、为“疱疹”用药不详,服药后发热疼痛未好转,前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒,今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒,遂来我院就诊,门诊以“水痘”收入住院。入院症见:全身散在红斑丘疹,部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒。胸背部520 m,四肢105 2,皮损总面积约152。患者精神可,纳眠可,大小便正常,舌红,苔薄黄,脉浮数。既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史,无过敏史,预防接种史不详。个人史:生于四川金堂县,长期居住于四川成都,否认疫区居住史。个人史:生于四川金堂县,于近十年于成都上学工

6、作,无疫区生活史,否认烟酒等嗜好。婚育史:已婚,育有一子,其配偶及子女身体健康.家族史:其母亲患有高血压史,否认家族性传染病史 。 中医望、闻、切诊:舌红,苔薄黄,脉浮数。 体格检查:T:3。6 :4次/分 :20次/分 BP:140/78mmHg。发育正常,营养中等,步入病房,表情自如,自动体位,神志清楚,对答切题,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,余见专科检查;右侧腹股沟可触及肿大淋巴结,为黄豆至花生大,质软无粘连,轻度压痛;头颅五官无畸形,眼睑正常,巩膜无黄染,眼球正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;双侧外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力无障碍;鼻外形正常,无鼻翼煽动,

7、鼻道通畅,鼻中隔居中,无异常分泌物,各副鼻窦无压痛;口唇红润,伸舌居中,牙龈正常,扁桃体无肿大,咽部轻度充血,声音正常;颈软无抵抗,气管居中,肝-颈静脉回流征阴性,甲状腺未扪及肿大及血管杂音;胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度上下、左右对比一致,肋间隙正常,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进;双肾区无叩痛,双下肢无水肿,脊柱四肢无畸型,前后二阴未查;神经系统检查:生理反射存在,病理征未引出。专科检查:全身散在红斑丘

8、疹,部分红斑中间有水疱,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒。胸背部0 cm,四肢10 c,皮损总面积约150m2.。辅助检查:暂缺初步诊断:中医诊断:水痘 风热蕴肤证西医诊断:成人水痘中医辨病辨证依据:患者因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”入院,当属祖国医学“水痘的范畴。患者青年女性,因素体热盛,又外感风热,内外合邪,蕴结肌肤,发为本病。舌红,苔薄黄,脉浮数,四诊合参,辨证为“风热蕴肤证”,病位在肺,病性属实。西医诊断依据:1、患者青年男性,因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天入院.2、专科检查:全身散在红斑丘疹,部分红斑中间有水疱

9、,疱壁紧张,疱液清亮;部分水疱已破溃,形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚,微感瘙痒.胸背部520 cm2,四肢10cm2,皮损总面积约50cm.鉴别诊断:本病当与“蛇串疮”相鉴别,后者好发于春秋季节,以成年患者居多.其皮损为带状的红色斑丘疹,粟米至黄豆大小蔟集成群的水疱,累累如串珠,皮损好发于腰肋部、胸部或头面部,多发于身体一侧,一般不超过正中线,故可鉴别西医本病当与“带状疱疹”相鉴别,后者好发于春秋季节,以成年患者居多。其皮损为蔟集性小水疱,沿一侧周围神经呈带状分布,伴神经痛.故可鉴别.诊疗计划:(1)皮肤科护理常规,二级护理,清淡饮食,床旁隔离.(2)积极完善相关检查如三大常规、肝肾功。(3)予以更昔洛韦抗病毒,1葡萄糖酸钙、ic降低毛细血管通透性,甲磺酸帕珠沙星抗感染,依巴斯汀口服抗组胺止痒,炉甘石洗剂外用,皮损处大换药QD等对症治疗。 (4)中医调护:银翘马勃散加减 银花5 连翘g 马勃1g 荆芥15淡竹叶1g牛蒡子2g 薄荷10g 射干10g 芦根 黄芩1g土茯苓20 刺蒺藜12g 蝉蜕10一日一剂,水煎服,10l ,i(共7剂) 医师签名:病例 水痘doc

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