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1、腰硬联合麻醉专家共识冯清华一、麻醉方式选择：能够硬外解决好的手术，不要选腰麻 二、定位清楚脊柱和脊髓的关系首选L3/4，次选L2/3 Injection Injection techniquetechnique三、穿刺时遇到明显异感或疼痛应停止穿刺，应另选穿刺点或改麻醉方式不断总结经验注重细节反复回抽四、遇到穿刺困难时不要蛮穿，要及时报告五、椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，避免反复穿刺，损伤局麻药渗透屏障，增强其神经毒性的易感性六、硬外穿刺时不能用大量空汽作负压试验七、药物的选择布比卡因？罗哌卡因？ 常用局麻药的临床药理特性局麻局麻药药普普鲁鲁卡卡因因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡
2、因罗哌罗哌卡因卡因理理理理化化化化性性性性质质pKapKa9.09.08.58.57.97.98.18.18.18.1分配系数分配系数0.020.024.14.12.82.827.527.5蛋白蛋白结结合率合率(%)(%)5.85.87575646482829494作用作用强强度度低低高高中等中等高高高高毒性毒性低低中等中等中等中等高高中等中等作用作用时间时间( (分分钟钟) )456045601201801201806012060120300420300420240480240480一次最大用量一次最大用量(mg)(mg)10001000757540050040050015015020020
3、0( (不包括蛛网膜下不包括蛛网膜下隙阻滞和表面隙阻滞和表面麻醉麻醉) )(14mg/k(14mg/kg)g)11.2 11.2 mg/kgmg/kg(7 mg/kg)(7 mg/kg)(2 mg/kg)(2 mg/kg)(3 mg/kg)(罗哌卡因利多卡因中枢神经毒性中枢神经毒性布比卡因利多卡因罗哌卡因周围神经毒性周围神经毒性利多卡因布比卡因罗哌卡因建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释 湘雅医院湘雅医院（ 1906）罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的行为学及脊髓组织钙含量变化行为学及脊髓组织钙含量变化 孙志华，郭曲练孙志华，郭曲练
4、孙志华，郭曲练孙志华，郭曲练 中南大学学报（医学版）中南大学学报（医学版）中南大学学报（医学版）中南大学学报（医学版）20052005年第年第年第年第1 1期期期期目的目的目的目的: :观察大鼠鞘内观察大鼠鞘内观察大鼠鞘内观察大鼠鞘内( (蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔) )间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学及脊髓组织钙含量变及脊髓组织钙含量变及脊髓组织钙含量变及脊髓组织钙含量变 化。方法化。方法化。方法化。方法: :雄性雄性雄性雄性SDSD大鼠大鼠大鼠大鼠2424只只只只,
5、 ,随机分为随机分为随机分为随机分为4 4组组组组( (每组每组每组每组6 6只只只只) )。 N N组组组组( (对照组对照组对照组对照组) )经经经经microspinalmicrospinal导管注入导管注入导管注入导管注入0.9%0.9%氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠40l,40l,每间隔每间隔每间隔每间隔1.5h1.5h一次一次一次一次, ,共共共共3 3次。次。次。次。R1,R2,R33R1,R2,R33组组组组: :注药方式同注药方式同注药方式同注药方式同 N N组组组组, ,注入药物分别为注入药物分别为注入药物分别为注入药物分别为0.5%,0.75%,1%0.5%,0.75%,1%罗
6、哌罗哌罗哌罗哌卡因卡因卡因卡因40l40l。注药开始同期观察大鼠行为学变化。注药开始同期观察大鼠行为学变化。注药开始同期观察大鼠行为学变化。注药开始同期观察大鼠行为学变化,6h,6h后取腰段脊髓测后取腰段脊髓测后取腰段脊髓测后取腰段脊髓测 定钙离子定钙离子定钙离子定钙离子含量变化。含量变化。含量变化。含量变化。结论结论结论结论:0.5%,0.75%:0.5%,0.75%和和和和1%1%罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间无差异无差异无差异无差异,
7、,恢复时间与恢复时间与恢复时间与恢复时间与 剂量有关。剂量有关。剂量有关。剂量有关。1%1%罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。 动物试验动物试验我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续蛛网膜下腔阻滞试验中发现蛛网膜下腔阻滞试验中发现0.5%0.5%罗哌卡因用于罗哌卡因用于CSACSA短时间内（短时间内（6 6小时）小时）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含量无明显影响量无明显影响1%1%罗哌卡因用于罗哌卡因用于CSAC
8、SA可以造成脊髓损害，提可以造成脊髓损害，提示不宜应用示不宜应用八、用药原则椎管麻醉局麻药的浓度选择，在满足手术要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以增加容积以降低浓度腰麻用药建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释硬外用药硬外用局麻药浓度利多卡因2%、布比卡因0.5%、罗哌卡因0.75 九、不主张用重比重或低比重把麻醉药局限化行单则麻醉十、注射速度控制在此之前1530秒不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞平面控制在较窄的范围内，人为造成蛛网膜下腔内局麻药分布异常，使其易于积存在小范围内，增加神经损害的机遇十一、椎管内麻醉药中不主张加入肾
9、上腺素等血管收缩药 血管源性神经损害血管源性神经损害脊髓前脊髓前A主要供应脊髓前主要供应脊髓前2/3, 较易发生缺血较易发生缺血脊髓后脊髓后A主要供应脊髓的后主要供应脊髓的后1/3,有较丰富的有较丰富的侧枝循环，不易发生缺血侧枝循环，不易发生缺血局麻药注入椎管内可导致上述血管发生持局麻药注入椎管内可导致上述血管发生持续性收缩，从而引起脊髓和神经根损伤续性收缩，从而引起脊髓和神经根损伤十二、椎管内麻醉除可使用局麻药，阿片类止痛药外，不能胡乱加入其他药物 十三术后镇痛局麻药浓度：布比卡因0.15%、罗哌卡因0.20 预防严格掌握适应症，有中枢神经疾病，全身严重感染，凝血功能障碍等不做椎管内麻醉。预
10、防预防预防已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害(举例)、牵拉与压迫等因素，选择神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法 预防如遇截石位产程长增加神经张力的体位、改行剖宫产，需做好监控与防范加强术后随访治疗1.1.尽早行排除性诊断尽早行排除性诊断2.TNS 2.TNS 具有自愈性，视病情采取神经养、脱水具有自愈性，视病情采取神经养、脱水 、激素、康复理疗等处理方法或不予处理激素、康复理疗等处理方法或不予处理3.3.严重神经损伤严重神经损伤 CESCES；脊髓、中轴与周围神经损；脊髓、中轴与周围神经损伤伤( (轻重不一轻重不一) ) 尽早高压氧治疗及原则尽早高压氧治疗及原则 损伤后脱水、激素治疗的原则损伤后脱水、激素治疗的原则 康复理疗原则康复理疗原则 心理治疗心理治疗 功能锻炼功能锻炼产妇对局部麻醉药神经毒性的敏感性高于普通人群
