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1、 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)解读支2021/4/261 支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。 20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。 1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%； 2000年为1.97%； 2010年为3.02%。 哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关。2021/4/262支气管哮喘定义：支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主
2、要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 儿童支气管哮喘的特点？2021/4/263儿童哮喘的临床特点 1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征： (1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、 气候变化等诱因； (2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重； (3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重； (4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重； (5)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。2湿疹、变应性鼻炎等
3、其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可无异常体征。重症哮喘急性发作时，可出现“沉默肺”；4哮喘患儿肺功能变化有明显的特征：可变性呼气气流受限和气道反应性增加2021/4/2644周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%； 6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第14项为诊断
4、基本条件。2021/4/269哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (一)肺通气功能检测 (二)过敏状态检测 ：食入组、吸入组变应原及IgE (三)气道炎症指标检测 ：诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数、呼出气一氧化氮水平 (四)胸部影像学检查 ：不建议常规进行，怀疑异物或结构异常时刻考虑 (五)支气管镜检查：结构异常、异物 (六)哮喘临床评估工具 ：哮喘控制情况2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*10、低头要有勇气，抬头要有低气。*11、人总是珍惜为得到。*12、人乱于心，不宽余请。*13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫
5、耀什么，说明他内心缺少什么。*16、业余生活要有意义，不要越轨。*17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*哮喘分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。 急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重； 慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2021/4/2612哮喘分级-哮喘控制水
6、平的分级2021/4/2613哮喘分级-哮喘控制水平的分级2021/4/2614哮喘分级-病情严重程度分级 轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘； 中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。 重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。 哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。2021/4/2615哮喘分级-哮喘急性发作严重度分级 2021/4/2616哮喘分级-哮喘急性发作严重度分级2021/4/2617难治性哮喘 难治性哮喘：采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达
7、到良好控制的哮喘。基本程序： 判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况 判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素 与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断 反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。2021/4/2618治疗 治疗目标： (1)达到并维持症状的控制； (2)维持正常活动水平，包括运动能力； (3)维持肺功能水平尽量接近正常； (4)预防哮喘急性发作； (5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； (6)预防哮喘导致的死亡。2021/4/2619治疗 防治原则 ： 长期
8、、持续、规范、个体化 急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗； 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，2021/4/2620治疗 指南强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循评估调整治疗监测的管理循环2021/4/2621治疗-6岁儿童哮喘的长期治疗方案2021/4/2622治疗-0.947,8。 2吸入速效2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。 雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重20 kg，每次2.5 mg；体重20 kg，每次5 mg8,12；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每14小时重复吸入治疗8,1
9、2。 经吸入速效2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用2受体激动剂。 药物剂量：沙丁胺醇15 g/kg缓慢静脉注射，持续10 min以上；病情严重需静脉维持时剂量为12 g/(kgmin)5 g/(kgmin)。 静脉应用2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。2021/4/2628治疗-急性发作期治疗 3糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度。 (1)口服：泼尼松或泼尼松龙12 mg/(kgd)，疗程35 d。口服给药效果良好，副作用较小，
10、但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。 (2)静脉：注射甲泼尼龙12 mg/(kg次)或琥珀酸氢化可的松510 mg/(kg次)，根据病情可间隔48 h重复使用。若疗程不超过10 d，可无需减量直接停药。 (3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制7，可选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8 mg/次，每68小时1次。 但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。2021/4/2629治疗-急性发作期治疗 4抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应
11、，尤其是对2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。 药物剂量：体重20 kg，异丙托溴铵每次250 g；体重20kg，异丙托溴铵每次500 g，加入2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。 5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。 药物及剂量：硫酸镁2540 mg/(kgd)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上)，酌情使用13 d6,7。 不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。2021/4/2630治疗-急性
12、发作期治疗 6茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。 药物及剂量：氨茶碱负荷量46 mg/kg(250 mg)，缓慢静脉滴注2030 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每68小时缓慢静脉滴注46 mg/kg。 7经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机
13、械通气治疗前禁用镇静剂。2021/4/2631治疗-长期控制药物 长期控制药物 1ICS： ICS是哮喘长期控制的首选药物。但现有研究表明ICS并不能根治哮喘。ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用。主要药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1为不同ICS的儿童每日剂量的换算7。2021/4/2632治疗-长期控制药物 2021/4/2633治疗-长期控制药物 2白三烯调节剂： 白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5脂氧化酶)抑制剂。 白三烯调节剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增
14、加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿。 目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：15岁，10 mg，每日1次；614岁，5 mg，每日1次；25岁，4 mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。2021/4/2634治疗-长期控制药物 3长效吸入型2受体激动剂(LABA)： 主要包括沙美特罗和福莫特罗。LABA目前主要用于经中等剂量ICS仍无法完全控制的6岁儿童哮喘的联合控制治疗。 ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，
15、可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。 目前有限的资料显示了6岁儿童使用LABA的安全性与有效性。 4茶碱： 茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且副作用较多。茶碱清除率个体差异很大，如每日用药剂量超过10 mg/(kgd)，建议测定血药浓度，有效的血药浓度为55110 mol/L(510 g/ml)7。考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。2021/4/2635治疗-长期
16、控制药物 5长效口服2受体激动剂： 包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管刺激、焦虑、骨骼肌震颤等不良反应，一般不主张长期使用。 盐酸丙卡特罗：口服1530 min起效，维持810 h，还具有一定抗过敏作用。6岁：1.25 g/kg，每日12次；6岁：25 g或5 ml，每12小时1次。 班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用持久，半衰期约13 h，有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。25岁：5 mg或5 ml；612岁：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。2021/4/2636治疗-长期控制药物 6全身用糖皮质激素： 长期口服糖皮质激素(指超过2周)仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。 7抗IgE抗体(Omalizumab)： 对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于
