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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学o第五章 腹部o第一节 腹前外侧壁 皮肤 较薄,皮纹横向,富弹性和延展性,可适应腹部膨隆。皮肤除腹股沟附近以外,移动性大,有可供吻接的浅血管,可作皮瓣移植用。 浅筋膜 1结构 较厚,脂肪和疏松结缔组织构成,含浅血管、浅淋巴管和皮神经。在下腹部明显分为两层: 1) Camper筋膜:浅层,向下与股部的浅筋膜相连,富含脂肪组织,又称脂肪层。2浅动脉 上半部有细小的肋间后动脉的分支,脐以下有较大的两条浅动脉。 腹壁浅动脉:起自股动脉,
2、穿筛筋膜浅出,越过腹股沟韧带的中、内1/3交界处,垂直上行于浅筋膜浅、深两层之间。腹壁浅动脉多数可分为内、外侧两主支,经股动脉起点下方2.5 cm处向上作一垂线,线的内侧为内侧支,外侧为外侧支。 旋髂浅动脉:腹股沟韧带中点下方约1.5 cm起自股动脉的侧壁(可与腹壁浅动脉共干),在浅筋膜的浅、深两层之间,走向髂前上棘,分布于腹前外侧壁下外侧份。 3浅静脉 行于浅筋膜浅层内,行程方向与动脉相似,丰富,吻合成网,在脐区更多形成脐周静脉网。回流: 脐以上静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉; 或腹壁上静脉胸廓内静脉头臂静脉; 脐以下静脉腹壁浅静脉大隐静脉; 或腹壁下静脉髂外静脉; 附脐静脉肝门静脉:肝门静
3、脉高压时,可形成脐周静脉曲张(海蛇头)。 4浅淋巴管: 脐平面以上的注入腋淋巴结; 脐平面以下的注入腹股沟浅淋巴结; 通过肝圆韧带内的淋巴管,可使腹壁淋巴管与肝门处的淋巴管相交通。 5皮神经 节段性分布: 剑突平面 T6; 肋弓平面 T8; 脐平面 T10; 脐耻中点 T12; 腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面 L1 肌层 腹直肌、锥状肌:正中线两侧; 腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌:纤维方向各异,互相交叉排列。1腹直肌及腹直肌鞘 腹直肌:包在腹直肌鞘内,上宽下窄的带形多腹肌,有34条腱划,腱划紧密地与腹直肌鞘前层愈着,在剑突至脐之间有3条,脐下1条。腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着,易于分离。 腱划
4、处有血管,手术时切开腱划应注意止血。 腹直肌鞘:由3块扁肌的腱膜构成。前、后两层,在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形,称半月线。 前层:腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层; 后层:腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。 在脐下45 cm附近呈凸向上的弓形游离下缘,称弓状线(半环线)。此线以下,三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌鞘的前层,腹直肌鞘的后层缺如,腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。 半环线 (腹)白线:两侧腹前外侧壁的三层扁肌腱膜在前正中线上相互交织而成,附着于剑突和耻骨联合之间。上宽下窄,脐以上宽约1 cm,坚韧少血管。 上腹部正中切口:出血少,可因供血不足而影响切口愈合。 下腹部正中切口:腹直肌靠近
5、,有肌肉加强,血供较充分,较少发生切口疝或创口哆开。 (腹)白线2腹外斜肌 肌纤维自外上斜向内下方。 第9肋软骨至髂前上棘之间的弧形线上移行为腱膜,在髂前上棘与脐的连线以下则完全为腱膜。 腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌鞘前层后,止于(腹)白线,下缘的腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之间,并向内返折增厚形成腹股沟韧带。 腹外斜肌3腹内斜肌 上部纤维:外下向内上方斜行; 下部纤维:向下内方斜行。 至腹直肌外侧移行为腱膜,分成两层参与构成腹直肌鞘的前、后层,然后止于(腹)白线。 腹内斜肌4腹横肌 肌纤维自后外向前内横行,至腹直肌外侧移行为腱膜,参与构成腹直肌鞘后层。 腹横肌与腹内斜肌之间有第711肋间神经和
6、肋下神经及伴行的血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经过。 男性腹内斜肌与腹横肌的下部肌束共同形成提睾肌。 提睾肌腹横肌 腹横筋膜 位于腹横肌和腹直肌鞘的深面,是腹内筋膜的一部分,向上连接膈下筋膜,向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。 上腹部:较薄弱,向下逐渐增厚,近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。 腹横筋膜与腹横肌结合疏松,但与腹直肌鞘后层紧密愈着,手术时常作为一层切开。 腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内筋膜。 腹横筋膜腹横筋膜精索内筋膜精索内筋膜 腹膜外组织 又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪,是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织,上腹部比较薄弱,向下脂肪组织较多,
7、将腹横筋膜与壁腹膜分隔,形成一潜在性的腹膜外间隙,与后方的腹膜后间隙,盆部的腹膜外间隙(盆筋膜间隙)相延续。当这些间隙发生炎症时,脓液可互相蔓延,常向下方形成髂窝脓肿。 临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节等腹膜外手术。 壁腹膜 腹前外侧壁的最内层,上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均较薄弱,膈下腹膜与膈紧密愈着,由于受膈运动的影响,张力较大,上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂,宜将其与腹直肌鞘的后层一起缝合。 四、临床要点 1下腹部皮瓣 髂腹股沟皮瓣:营养动脉为旋髂浅动脉; 下腹部皮瓣:营养动脉为腹壁浅动脉。 2常用的腹壁切口 切口选择,遵循的原则: 位置适当; 长度适宜; 便于延长
8、; 减小损伤; 切口方向与皮纹一致。 纵切口 1) 正中切口: 上腹部正中切口:皮肤、浅筋膜、(腹)白线、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。 下腹部正中切口: 2) 旁正中切口:为在前正中线旁开2 cm处与正中线平行的切口。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、牵拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。 3) 经腹直肌切口:是与旁正中切口相同的位置上或者稍外侧所作的切口。 皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(内1/3处钝性分离)、腹直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹膜。 斜切口 1) 肋缘下斜切口(Kocher切口):剑突下向外,肋弓下缘下方约2.5 cm处与肋弓平行。 皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘
9、前层、腹直肌(切口内侧)、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌(切口外侧)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。 2) 右下腹部斜切口(McBurney切口):右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交点处作与该线垂直的切口,上1/3在连线的上方,下2/3在连线的下方。 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌(钝性分离)、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。3) 腹股沟部斜切口:起自腹股沟韧带中点上方2 cm处,与腹股沟韧带平行斜向内下,止于耻骨结节上方。 横切口: 位于肋弓与髂嵴之间的区域内,顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全部肌肉。 胸腹联合切口:自第7或第8肋间隙,由腋后线沿肋间向前,经肋弓至上腹部。除切断腹壁肌(背阔肌、前锯肌、腹外斜肌)外,尚需切断肋间肌、膈肌,打开胸膜腔。