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1、 补虚非处方中成药的合理使用 2013年度执业药师继续教育课程 一般认为补养终究是对人体有益的事情。这种习惯延伸到中药使用上，总认为补虚的药物不论有无需要，使用一些都无大碍。因此，补虚非处方中成药是非常容易被滥用的一类中药。客观地讲，作为中药，虽为补虚之品，仍属于具有 “偏性”的治疗物质。没有超出“是药三分毒”这一通俗认识。需要医生、药师以及患者认真对待。本文从以下几方面谈谈补虚非处方中成药的合理应用。 一、虚证及其辨识 虚证，是指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。多由于体质虚弱，后天失调，或久病、重病之后，以及七情、劳倦内伤等导致人体气血阴阳虚损而形成。虚证虽有气虚、血虚、阴虚、阳虚等
2、四个基本证候类型，但虚证涉及心、肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑，同一虚证，在不同个体，又会有有别于他人的突出表现。因此准确认识虚证，是正确使用补虚非处方中成药的前提条件。 虚证辨证首先应从证候入手。 (一)从证候类型及辨证要点认识虚证 认识虚证，首先应认识虚证的基本类型和症状特点，掌握虚证辨证的基本知识，明确证候类型以及各证候类型的临床表现特征，可以在辨别虚证时起到提纲挈领的效果。 1气虚证 气虚证以元气不足，脏腑功能减退为病理特点。以少气懒言，神疲乏力，呼吸气短，语声低微，自汗，活动时诸症加剧，舌淡，脉弱为主要临床表现。气虚证大多与脏腑病变的证候互见，在临床上还需结合脏腑辨证，分辨心气虚、肺气
3、虚、脾气虚和肾气虚等不同证候 (1)心气虚证 是指心气不足，心脏及全身功能活动减退所表现出的虚弱证候。主要临床表现为心悸，胸闷气短，体倦乏力，自汗，活动或劳累后诸症加重，脉虚。辨证要点是气虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。 (2)肺气虚证 是指肺气虚弱，呼吸无力，卫外不固所导致的证候。主要临床表现为气短而喘，动则益甚，语声低微，倦怠无力，或自汗，恶风，易于感冒，脉弱。辨证要点是气虚伴气短、气喘、声低、自汗等肺主气功能减退。 (3)脾气虚证 是指脾气不足，运化失职所表现的证候。主要临床表现为食少，食后脘胀，大便溏薄，肢体倦怠，形瘦神疲，面色萎黄，脉缓弱。辨证要点是气虚伴食少、便溏等脾主运化
4、功能减退。若脾气虚伴有脘腹坠胀，久泻不止，内脏脱垂、头晕目眩等升清功能减退者，称为脾虚气陷证；若脾气虚伴有慢性出血，尤以下部出血多见者，称为脾不统血证。 (4)肾不纳气证 是指久病咳喘，肺虚及肾，气失摄纳所致的证候。主要临床表现为久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，神疲乏力，声低，自汗，腰膝酸软，脉沉细无力。辨证要点是气虚伴有呼多吸少，动则气喘、声低、自汗，腰膝酸软等肺肾两脏功能减退。 2血虚证 血虚证是以血液亏少、不能濡养脏腑、经络组织为其病理特点。以面色淡白或萎黄，唇爪甲色淡，头晕目花，心悸不寐，手足发麻，妇女月经量少、色淡、愆期或闭经，舌淡，脉细为临床特征。血虚证随所表现脏腑部位而有
5、心血虚、肝血虚、心脾气血两虚等多种类型。 (1)心血虚证 是指血虚而心失所养表现出的证候。主要临床表现为心悸，失眠，多梦，健忘，面色淡白或萎黄，唇、舌色淡，脉细。辨证要点是血虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。 (2)肝血虚证 是指血虚而肝失所养表现出的证候。主要临床表现为头晕眼花，两目干涩，视物模糊，或夜盲，或肢体麻木，筋脉拘挛；妇女常见月经量少、色淡，甚至闭经，面白无华，唇爪色淡，舌淡，脉细。辨证要点是血虚伴视力、肢体、月经等与肝血相关的机能减退。 (3)心脾气血两虚证 是指心血亏虚。脾气虚弱所表现的证候。主要临床表现为心悸怔忡，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，气短懒言，面色淡白或萎黄，
6、脉细弱。辨证要点是气虚、血虚并见，脾主运化、心主神明功能减退并见。 3阴虚证 阴虚证是以机体阴液亏损为病理特点。临床常见颧红消瘦，潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。阴虚证随其发生的脏腑部位而有心阴虚、肺阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚等多种证型。 (5)肾阴虚证 是指肾阴亏虚，滋养不足，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为眩晕、耳鸣或耳聋，发脱齿摇，腰膝酸软，男子遗精，女子经闭，不孕；或见崩漏，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴头发、筋骨、牙齿、生殖、月经等方面的异常。 (6)大肠液亏证 是指大肠津液不足，传导不利所表现的证候。主要临床表现为大便干燥秘结，难于解
7、出，口干，咽干，舌红少津。辨证要点是阴虚伴大便干结。 (1)心阴虚证 是指心阴亏虚，心失所养，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为心悸怔忡，失眠多梦，头晕健忘，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴心悸、失眠、多梦等心主神明功能减退。 (2)肺阴虚证 是指肺阴不足，清肃失职，虚热内扰所表现出的证候。主要临床表现为干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，口干咽燥，或声音嘶哑，形体消瘦，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。辨证要点是阴虚伴有干咳、或咳嗽痰少而黏。 (3)胃阴虚证 是指胃阴不足，胃失濡养，升降失常所表现的证候。主要临床表现为胃脘灼热隐痛，口干舌燥，饥不欲食；或嘈杂痞胀，或恶心呃逆
8、，大便干结，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴有饥不欲食、脘胀或隐痛、恶心嗳气等胃受纳功能减退。 (4)肝阴虚证 是指肝阴不足，虚热内扰，甚或水不涵木，阳亢上扰所表现的证候。主要临床表现为头晕耳鸣，两目干涩，视物模糊，胁肋隐痛，烦躁失眠，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。辨证要点是阴虚伴有目涩、视力减退、情志不畅等肝主疏泄功能的异常。若肝阴虚伴有头胀痛，头重脚轻，眩晕耳鸣等阴不制阳表现者，称为肝阳上亢证。 4阳虚证 阳虚证是以人体阳气虚衰，机体功能减退为病理特点。临床常见畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，或小便清长，大便溏薄；或尿少浮肿；舌质淡胖，脉沉迟无力等。阴虚证随其发生的脏腑部位而有心阳虚、脾阳虚
9、、肾阳虚等多种证型。 (1)心阳虚证 是指心阳不足，虚寒内生所表现出的证候。主要临床表现为心悸怔忡，胸闷或痛，畏寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉结代。辨证要点是阳虚伴心悸、失眠、多梦、胸痛、舌紫等心主神明、主血脉功能减退。 (2)脾阳虚证 是指脾阳不足，寒从中生所表现出的证候。主要临床表现为食少，脘腹冷痛，喜温喜按，畏寒肢冷，大便稀溏；或下肢水肿，或妇女白带清稀量多，舌质淡胖，脉沉迟无力。辨证要点是阳虚伴有食少、大便溏薄、水湿内盛等脾主运化功能减退。 (3)肾阳虚证 是指肾阳虚衰，功能减退，阴寒内生所表现的证候。主要临床表现为畏寒肢冷，下肢为甚，腰膝酸软，面白或黧黑，阳痿，不孕，小便清长，夜尿
10、频多；或浮肿尿少，或五更泄泻，舌质淡胖，脉沉弱。辨证要点是阳虚伴生殖、水液代谢等方面的异 (二)以主症为线索认识虚证 所谓主症，一般是指疾病中最主要、最为所苦、最亟须解决的临床症状。如疲倦、便溏、虚汗、夜尿多、头晕眼花、心悸等都可能成为患者的主症。在机体发生疾患时，患者最感亟须解决的可能是上述的一、两个症状。 但是实际上，任何疾病都不是孤立发生的。往往会同时伴有这样或那样不为患者所重视的其他与有关的信息，如症状发生的原因、时间、性质、伴有的其他种种不适等。当患者为上述某一症状所苦，而求助于药物时，我们需要对主症的性质虚实做出判断。因此，就要围绕主症进行询问，广泛收集与疾病有关的其他信息(包括主
11、症发生的原因、部位、时间，伴有症状、舌，脉等)。然后按照上述虚证类型，进行对号入座，从而确定是否为虚证、为何种类型的虚证，是单一类型虚证，还是多种虚证兼见的情况。当对虚证认识清楚以后，已经具备安全、有效使用非处方补虚药的基本条件。 在这里需要强调的是，疾病过程中出现的许多症状，既可以是实证的症状，也可以是虚证的症状。我们上面提到的几个有限的症状也是如此。如疲倦症状，可出现在气虚、湿盛、肝郁等不同证候中。出现在气虚证中，常有劳力后加重、可伴气短、自汗、脉虚等；出现在湿盛证中，常有休息后加重，活动后减轻，可伴有肢体困重，食少纳呆，苔厚，脉缓等；出现在肝郁证中，体力受心情影响较为突出，情绪亢奋如生龙
12、活虎，情绪低沉时如病入膏肓。因此，以主症为线索并不是以主症为辨别虚实的依据，而是把主症看做是主要矛盾的表现， 围绕主症收集疾病信息，认清主症的证候实质，才是我们的目的所在。把握了主症及主症所属证候，有选择使用补虚非处方中成药，就能达到标本兼顾的目的。 (三)客观看待形形色色的病 许多患者询药会以疾病作为告知的首要内容。如感冒用什么药，咳嗽用什么药，糖尿病用什么药等。仅上面这几个病，就涉及西医、中医两个医学体系。习惯的认识是西医治病，中医治证。实际中医也有病的概念和认识，如肺痨、痢疾、消渴、咳嗽、黄疸等。这些病有些是对疾病总体特征的概括如肺痨、痢疾、消渴，有些实际上就是主症如咳嗽、黄疸。因此，执
13、业药师在接受患者用药质询时，就可能面对西医、中医的形形色色的疾病。当此之时，不管是中医的病还是西医的病，都可以当作中医证候的重要线索，以此为切入点，广泛收集各种症状体征，并对这些疾病信息进行分析，形成证候的认识，才能提出使用中成药的建议。 对于疾病而言，没有哪一种病是绝对的虚证，也没有哪一种疾病是绝对的实证，因此，不可以病作为使用补虚非处方中成药的根据。 综上所述，认识虚证必须以中医证候为基础。在明确各种虚证主要临床症状的前提下，根据患者的主症或病，在收集足够的相关症状、体征等疾病信息的基础上，形成证候的认识。属于虚证就有针对性的使用补虚非处方中成药，没有虚证就不能盲目使用补虚非处方中成药。
14、二、补虚非处方中成药分类及其使用要点 根据其功效应用，补虚非处方中成药与虚证相对应的分为补气、补血、补阴、补阳等四个基本类型。实际上，根据中医组方原理，以及疾病在表现为虚证时的复杂性，上述四个方面并非截然分明，其中也不乏有气血双补、气阴双补、阴血双补、阴阳双补的中成药。因此需要对补虚非处方中成药的处方组成、功效、主治有较为清晰的的认识，才能保证非处方中成药使用的准确、安全。以下分类介绍各类常用补虚非处方中成药。 (一)常用补气非处方中成药的特点和使用 常用补气非处方中成药有四君子丸、六君丸、香砂六君丸、补中益气丸、参苓白术丸、人参健脾丸等。这些中成药主要由人参、党参、黄芪、白术、甘草等补气药为
15、主组成。因此，均具有补气功效，均适用于治疗气虚证。其中，由党参、白术、茯苓、炙甘草制成的四君子丸，是补气健脾的代表性中成药。脾气虚证出现食少、便溏、体倦无力者，均可以此治之。脾气虚证在具体患者身上可有不同的表现，若脾气虚而升清功能减退，可见中气下陷、内脏下垂，此时可在四君子丸基础上，减去茯苓，加补气升阳的黄芪、升麻、柴胡等，制成补中益气丸。 若脾气虚以大便溏泄为主者，称为脾虚泄泻。可在四君子丸基础上加莲子、山药、薏苡仁等，制成参苓白术散。脾虚患者也有不是纯粹虚者。如脾气虚可兼有痰湿，此时可在四君子丸处方基础上加陈皮、半夏，制成六君子丸；若脾气虚兼有痰湿、气滞者，可在六君子丸处方基础上加木香，砂
16、仁，制成香砂六君子丸。由此可见，虽然同为补气健脾中成药，由于治疗目的和组方存在差异，在治疗脾气虚的基础，仍应按照各自的功能、主治区别使用。 气虚也可表现为元气虚、或卫表不固。元气虚，以人体气的功能严重不足为主要表现，可选用由党参、黄芪制成的黄芪片。卫表不固，主要表现自汗恶风，或易感患者兼有气虚，可选用由黄芪、白术、防风制成的玉屏风散。此外，也有单味黄芪制成的中成药黄芪颗粒，与中药黄芪功能、应用一致，用于脾肺气虚、中气下陷、卫表不固、气虚疮疡不溃、不敛等。黄芪片、黄芪颗粒表面看只有剂型差异，组成是有区别的。由于都是由补气药组成，气虚证患者无热者大致都可使用。(表14-1) 表14-1 常用补气非处方中成药 (二)常用补血非处方中成药的特点和使用 常用补血非处方中成药有四物合剂、加味益母草膏、鸡血藤片等。主要由补血中药制成，均具有补血之功，用于治疗血虚证。血虚证主要为血液滋养功能不足，而表现出的面色萎黄，唇舌指甲色淡，眩晕乏力，精神萎靡，肌肉消瘦，妇女经少、经闭等。补血非处方中成药能补充血液，恢复血液的滋养功能，从而治疗血虚所致各种症状。该类中成药的组方具有补而兼活、补而不滞的特点。这里所
