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1、1营养风险筛选、营养评估北京大学第三医院 危重医学科李强22006年ESPEN的概念与定义营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评估（Nutritional Assessme
2、nt)： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用3如何评估营养不良 一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评估营养筛查营养评估快速鉴别出危险因素或营养不良的个体鉴别早期营养不良与预防4营养不良筛选 快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出 要求检测：非侵入性、经济、快速 敏感性高 可重复性 适应范围广5常用筛选工具MNA(Mini Nutritional Assessment, 简易营养评估)NSI ( Nutrition Screening Initiative,
3、营养筛检方案) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具)Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN)6 MNA 1990年建立 用于65岁以上 简单、可靠、无创 快速20分鐘之內完成 经济 医院与社区均可用 筛选与评估7MNA 调查内容 机体测量 膳食调查 整体性评估生活方式药物使用活动能力 主观评估健康与营养的自我评价8MNA 评分最大值30分 24 : 营养良好17 - 23.5 : 临界营养不良 17 : 营养低下敏感性96%特异性 98%预测值 97%9MNA 预测能力一年死亡率 23
4、.5 - 0% 与功能密切相关与下列营养标记物密切相关膳食摄入, vit.D, 叶酸, 前白蛋白10MNA 不足两条项目为自主评价不能明确回答定量困难用时较长11Mini Nutrition Assessment (MNA)Short Form是 MNA 简易版6个方面MNA 做为筛选工具用时太长老年人？Cohendy et al. Aging 2001;13:293-29712 MNA Screening Form (MNA-SF)1. BMI (kg/m2)2.过过去3个月体重丢丢失3. 过去3个月急性病或重要应激4.活动动能力5. 老年痴呆或抑郁症6. 过去3个月食欲或饮食下降Ruben
5、stein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M3721314MNA -SF优缺点更节省时间，只要611 min即可完成 敏感性：85.17%特异性：96% 相关性强 MNA-SF敏感性低 15The Nutrition Screening Initiative营养筛检方案1989年建立 ADA, AAFP, NCA16MUST Malnutrition Universal Screening Tool营养不良普遍筛选工具 MGA community screening tool 2000年建立 提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具 适合不同专业人员使用 初
6、级医疗、家庭、急性疾病、长期患者 区分营养低下与肥胖 适合成年人17MUSTStep 1 BMI Step 3 Acute disease scoreStep 2 Weight loss Step 4 Overall Risk Of Malnutrition0Low risk 1 Medium Risk2 or moreHigh RiskStep 5 Consider using suggested management guidelinesReassess risk category as subject moves through care settings Subjective crit
7、eria18 对住院病人而言预测住院时间预测出院目标死亡率 对社区人群而言预测住院概率预测普通医师随访概率表明适当的干预能够提高结局MUST 的功能19NRS （2002） Nutritional risk screening 首次营养风险筛查：是否BMI20.5(国内采用18.5)近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次20营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：_性别：_年龄：_岁病床：_联系方式：_科室名称：_病例号：_主要诊断：1._2._3._营养风险总评分：分（疾病有关评分
8、+营养状况评分+年龄评分）风险初筛：以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。是否BMI10分）小结：疾病有关评分营养状况：1、BMI（kg/m2）（体重kg身高m）18.5-20.5（2分）小于18.5（3分）* 小结分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（30g/L，3分）2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降kg体重下降5%是在：3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）*小结分3、一周内进食量是否减少？（是，否）如减少，较从前减少25%-50%（1分）50%-75%（2分）75%-100
9、%（3分）*小结分综合：营养受损评分0分1分2分3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）年龄评分：70岁以上（1分）70岁以下（0分）调查者：审核者：日期：21NRS （2002）营养风险筛查方法： 第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）：BMI5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。26年龄评分： 年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。27第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度营
10、养状态受损评分年龄评分 2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值35重度肥胖38体格检查重点WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面 头发 面色 眼 唇 舌 齿 龈 浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统 神经系统39实验室分析血浆蛋白 白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白 快速转换蛋白40氮平衡正氮平衡： 氮摄入量排出量负氮平衡： 氮摄入量 30 有生命危险,20 PINI 30 为高 危,10 PINI 20 为中危,1 PINI 10 为低危,而1 危险性则趋于最小52综合指标 利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大 目前，
11、多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性53主观全面评定法(Subjective Global Assessment，SGA) ASPEN推荐的临床营养状况评估工具 主要基于病史和体检的结果 SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质量相关，并有较高可重复性SGA54SGA质量控制不容忽视 简单的= 粗糙的 问题的技巧 认真对待，不错过每一个问题的询问 同级为“恶”原则 结果判断：原则55结果判断综合评定：级营养良好级轻度或中度的营养不良级严重营养不良56缺点 更多反映的是疾病状况，而非营养状况 侧
12、重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营养状况的变化 对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性 是一个主观评估工具，需要使用者接受专门培训 57机体组成成分分析p 无创 安全 方便p 良好的重复性p 能够测算瘦肉群、脂肪群等的含量p 定量观察营养状况的良好指标p 动态观察 指导临床营养支持的开展5859营养支持组织3.NICEGuidelinesforNutritionSupportinAdults2006筛选筛选识别识别治疗疗饮饮食ENPN监测监测 & 总结总结60筛选 各种营养筛选工具均有效 NRS 2002, SGA, MNA 低风险: 常规临床处理 中等风险: 观察 高风险: 治疗61ICU筛选MUST 可能是最好的，但没有帮助 几乎所有病人均需要营养支持 关注refeeding syndrome 用于ICU的MUST需要修改 : BMI/weight loss/food intake + refeeding risk assessment
