同济外科学通用课件PPT之胃十二指肠疾病

《同济外科学通用课件PPT之胃十二指肠疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《同济外科学通用课件PPT之胃十二指肠疾病（103页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胃十二指肠疾病范跃祖 教授同济大学第一节解剖生理概要Bodyof stomachPyloric antrum Pyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part一、胃的解剖： 1、胃的分区和位置n贲门胃底部 (U区)n胃体部 (M区)n幽门部 (L区 ) -幽门窦(Pyloric antrum) -幽门管(Pyloric canal)2、胃的位置n腹腔左上方；n上端：贲门 the left of T10 or T11；n下端：幽门 the right of L1n胃小弯n胃大弯3、胃壁的结构n粘膜 主细胞 壁细胞 胃底体 粘液细胞

2、 胃泌素细胞 嗜银细胞n粘膜下层n肌层 外纵 中环 内斜 幽门括约肌n浆膜 脏腹膜胃窦部3、胃的韧带n肝胃韧带n肝十二指肠韧带n胃膈韧带n胃胰韧带n胃结肠韧带n胃脾韧带胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉4、胃的动脉 胃左动脉 胃右动脉 胃网膜右动脉 胃网膜左动脉 胃短动脉 胃后动脉 左膈下动脉5、胃的静脉n胃右静脉n胃左静脉n胃网膜右静脉n胃网膜左静脉n胃短静脉n胃后静脉6.胃的淋巴结16组：1. 贲门右 2. 贲门左 3. 胃小弯 4. 胃大弯 5. 幽门上 6. 幽门下 7. 胃左动A周围 8. 肝总A 9. 腹腔A 10. 脾门 11. 脾动脉干 12. 肝十二指肠韧带内 13. 胰头十二指

3、肠后 14. 肠系膜血管根部 15. 结肠中动脉旁 16. 腹主动脉旁4群： 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群7. 神经 副交感神经 迷走神经前干 迷走神经后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经交感神经鸭爪形分支二、胃的生理： 1、胃液分泌n胃液性状： 无色酸性液n胃液分泌量：15002500ml日n胃液成分： 水 无机物：盐酸，钠，钾，氯 有机物：粘蛋白 胃蛋白酶 内因子二、胃的生理： 1、胃液分泌n胃液分泌： 基础分泌（消化间期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）： 头相，胃相，肠相 n胃液功能： 消化功能 灭菌作用 保护胃粘膜 血液再生 钙和铁的吸收2、胃的运动：n紧张性

4、收缩n蠕动三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 1. 1. 形状、长度和分部形状、长度和分部长度：约25cm；形状：呈C形；分部： 球部: 45cm； 十二指肠溃疡好发部位 前壁溃疡穿孔累及膈下间隙 后壁溃疡穿孔多累及小腹腔 或腹膜后隙。 降部：7-8cm 横部（水平部）：10-12cm 升部；2-3cm降部： 7-8cm; 腹膜外位; 内侧: 胰头，胰管，胆总管; 十二指肠大乳头：开口于十二 指 肠纵襞下端, 是肝胰壶 腹的开口处, 距门齿75cm, 距幽门810cm 十二指肠小乳头: 大乳头上方 1cm处, 副胰管的开口处.横部(水平部): 10-12cm; 十二指肠上动脉压迫

5、综合征(wilkie综合征)： 肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。升部: 2-3cm 十二指肠上襞: 手术时确认空肠 的标志 动脉: 胰十二指肠上动脉: 上前动脉 上后动脉 胰十二指肠下动脉: 下前动脉 下后动脉 静脉： 汇入肝门静脉 与动脉伴行血供：第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述 1. 基本概念n胃十二指肠溃疡： 发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。 胃溃疡gastric ulcer（GU） 十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU)nDU/GU为3/1, DU好发青壮年,GU比其晚10年;

6、n溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。 正常胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/HCO3-屏障 2）胆汁3）粘膜血流量 3）微生物 H.pylori4）细胞更新 4）药物NSAIDs5）细胞因子（PG,TGF） 5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）胃十二指肠节律性运动 8）应激和心理因素 保护因素粘膜屏障粘液HCO3屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子 损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶2 2、病因和发病机制：、病因和发病机制：幽门螺杆菌感染： 1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃

7、粘膜； 2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；二、十二指肠溃疡1.1. 主要原因：主要原因：2.2. 迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多; ; Hp感染。2. 临床特点: 好发于中青年; 饥饿痛或夜间痛; 周期性发作,秋冬季多见; 服用抗酸药、进食能缓解； X线钡餐和纤维胃镜可确诊。十二指肠溃疡: 十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duodenal ulcerduodenal ulcer3. 3. 治疗：治疗：目的：目的：促进溃疡愈合；促进溃疡愈合； 预防溃疡复发；预防溃疡复发； 处理特殊并发症；减少手术后副作用。处

8、理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：手术适应证： 经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上无效者月以上无效者; ; 出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻； 下列溃疡病程漫长者：下列溃疡病程漫长者： 溃疡病史长，发作频繁，症状严重；溃疡病史长，发作频繁，症状严重； 胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块； X X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十 二指肠外影像者；二指肠外影像者； 既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。既望有严重溃疡并发症而溃疡

9、仍反复发作者。手术方法：手术方法： 胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术三、胃溃疡1.1. 主要原因：主要原因： 各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱； 氢离子逆向扩散；氢离子逆向扩散； 胃潴留；胃潴留； Hp感染。2. 临床特点: 好发于中老年; 餐后痛，进食不能缓解反而加重； 服用抗酸药疗效差，治疗后易复发； 可癌变； X线钡餐和纤维胃镜可确诊。Endoscopy: Gastric UlcersGastric MassBarium Meal: Gastric Ulcers 胃小弯侧龛影， 口部可见水肿带。 胃溃疡癌变:胃

10、体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变:Gastric Cancer: Signet Ring Cells手术适应证：手术适应证： 经内科正规治疗经内科正规治疗3 3月以上，溃疡不愈合月以上，溃疡不愈合 内科治愈后短期复发者内科治愈后短期复发者; ; 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔 及溃疡穿透至胃壁外者；及溃疡穿透至胃壁外者； 溃疡较大，直径溃疡较大，直径2.02.02.5cm2.5cm或高位溃疡或高位溃疡 不能除外或已癌变者不能除外或已癌变者手术方法：手术方法： 胃大部切除术，胃大部切除术， 高选选择性迷走神经切除术高

11、选选择性迷走神经切除术四、胃十二指肠溃疡急性穿孔n近年来的变化: 1，发病率呈上升趋势； 2，年龄：逐渐趋于高龄化； 3，性别：男性为多； 4，部位：球部前壁多见；n病理生理： 急性腹膜炎，休克等。 临床表现n溃疡史，近期加重；n诱发因素；n突发剧烈腹痛；n消化道症状；n体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。n辅助检查： X线片：膈下游离气体(占80%的病人） B超：腹腔内游离液体诊断与鉴别n诊断： 1，病史 2，体征 3，辅助检查n鉴别诊断： 1，急性胰腺炎 2，急性胆囊炎 3，急性阑尾炎 4，胃癌穿孔治

12、疗n非手术疗法： 适应证(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者 (2)发病超48小时感染明显局限 (3)全身情况差不能耐受手术者 (4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。 措施：胃肠减压、补液、抗生素等。 注意事项： （1）严密观察病情变化，6-8小时不 减轻而加重者应行手术治疗。 （2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。n手术治疗： 方法：穿孔修补术。 彻底的溃疡手术： 胃大部切除术、 迷走神经切断加胃窦切除术、 修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、 高选择性迷走神经切断术等。 修补与彻底手术优缺点： 穿孔三个危险因素： 主要脏器严重疾病， 术前休克， 穿孔时间超过24小时。穿孔修补缝合术： 穿孔8-1

13、2小时以上，有感染、水肿 年轻、病程短、穿孔小 年老、全身情况差 设备及技术条件有限 胃大部切除术胃大部切除术 穿孔大，感染不严重，全身情况好穿孔大，感染不严重，全身情况好 合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者 胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者 胃癌穿孔胃癌穿孔五、胃十二指肠溃疡大出血n定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。n病因病理： 血管破裂、失血、休克、止血、再出血。1.询问病史：溃疡，既往

14、出血，药物2.临床表现： 主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克3.辅助检查：血细胞比积1000ml。诊断：诊断：4.急诊胃镜检查： 大出血后2448h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。n鉴别诊断 应激溃疡, 胃癌, 门脉高压, 胆道出血, 其它原因引起的上消化道出血。n治疗： 非手术: 大多可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量; 吸氧、镇静; H2受体拮抗剂; 生长抑素等。 急诊胃镜 手术治疗: 仅少数需急诊手术 指征: 短期内出现休克； 6-8h输血600-900ml无好转或 需输血1000ml/24h才能维持血压 与血细胞比积者； 近期曾发生过类似大出

15、血； 正在治疗中的溃疡大出血； 年龄大于60岁； 合并穿孔或梗阻。 时机: 最好在出血后48小时之内。手术方式： 1，包括溃疡在内的胃大部切除。 2，缝扎出血、结扎其供应动脉。 3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切 断加幽门成形术。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻n病因病理： 梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归： 梗阻后全身及局部的变化：n临床表现： 腹痛及呕吐， 左上腹胀、胃区振水音， 营养不良及脱水表现。诊断及鉴别： 病史 临床表现 辅助检查 鉴别： 1, 活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿 2，胃癌所致的幽门溃疡 3，十二指肠以下的幽门梗阻n治疗： 适应证：空腹胃液过300ml或X线

16、钡餐检查 24h后胃内钡剂仍存留。 术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压， 洗胃， 纠正贫血，营养支持， 维持水盐平衡等。 手术方法：首选胃大部切除术， 状态差者可行胃空肠吻合加迷走神 经干切断术七、手术原则与手术方式 约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。1、手术适应证n反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；n急性穿孔；n急性大出血或反复出血；n疤痕性幽门梗阻；n胃溃疡癌变。 2、手术目的与方法目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶； 切除溃疡； 切除易发溃疡部位。方式: 胃大部切除术:切除胃远端的2/33/4，减少胃 酸和胃泌素的分泌； 迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁 细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋 白酶的传入冲动； 迷走神经切断+胃窦切除术： 同时消除神经体液性胃酸分泌1）胃大部切除术胃大部切除 + 胃肠道重建胃大部切除术理论根据n切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;n切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;n切除了溃疡好发部位;n切除