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1、急腹症的鉴别诊断重庆市急救医疗中心重庆市第四人民医院 王灿重庆市急救医学研究所急腹症是腹腔、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧的病理变化，而产生的以腹部症状，体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，它是一种常见病，多发病，是一系列以急性腹痛作为主要症状的疾病的总称。急腹症发病急、进展快、病情重，如无正确、及时的处置将带来严重的后果。 . . 按学科分类（四类）：按学科分类（四类）： 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症1、急性腹痛的机制1.1解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。 前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉 纤维
2、随交感神经传导到中枢。 从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于 脊髓的背根。1.2、腹痛发生的N传导简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。 在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应 脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。 因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区； 反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。 这一点，对
3、于腹痛的鉴别诊断有重要意义。 由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。 一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布（表32-1）。表32-1体表标志物与腹部内脏神经分布体表标志脊节剑突胸6脐胸10腹股沟腰11.3腹痛的类型从神经机制腹痛可分为三种基本类型单纯性内脏疼痛（真性内脏痛）多由消化道平滑肌痉挛、收缩扩张引起。牵涉痛腹膜皮肤反射痛2、腹症的病因与分类2.1（首先要）区别是内科性或外科性疾病（见表1）内科性外科性发热先发热，后腹痛先腹痛，后发热腹痛部位起病缓，不明确，不固定明确，起病急体征
4、不确定，喜压固定，拒按腹膜炎及包块无有腹式呼吸有减弱或消失22创伤性或非创伤性疾病。（表2）创伤性非创伤性病史有明确外伤史无腹痛紧随外伤史后出现与外伤无关体征与受伤部位有关无关或关系不大 221创伤性疾病是穿透性或闭合性 根据腹部有无穿通性创口和创口处有无腹腔内容物或器官内容物脱出或溢出即可判断。 222闭合性创伤是实质脏器或空腔脏器（表3） 空腔脏器 实质脏器 腹痛 剧烈持续性全腹 较轻，以 原发部位为主 体征 腹膜炎症状重，肠鸣消失 腹膜炎症状 重，肠鸣减弱 失血性休克 较轻 明显 腹腔穿 刺空腔脏器液 血液 223实质脏器是脾、肝、肾破裂（表4）肝脾肾受伤部位右上或上腹部左上或左胸下腰背
5、部主要体征肝区或上腹肝区或左上腹患侧腰背部腹膜炎症状较重较轻可有、无同侧放射痛辅助检查X线：腹腔穿刺血液，可混有胆汁血液（）X线线：右膈升高，活动动受限，可有右肋骨骨折 X 线线：左膈升高，活动动受限，可有左肋骨骨折 持续续血尿224空腹脏器是胃肠道、胆道、膀胱破裂。（表5）胃肠道（多）胆道（少）膀胱受伤部位不定，以中腹部为主右上腹下腹腹部体征 全腹膜炎，伤处为甚全腹膜炎，右上腹为甚全腹膜炎，下腹为甚腹腔穿刺 胃肠道或内容物胆汁血性液辅助检查X线膈下游离气体无气体血尿、可伴有骨盆骨折23非创伤性疾病引起急腹症的非创伤疾病一种类繁多，根据临床表现的规律性大致可分为炎症性、梗阻性、穿孔、破裂性、血
6、管性四大类。231区别炎症性疾病是消化道内、外炎症2311消化道内炎症一般常见的消化道内炎症有急性阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、Meckel憩室炎（小肠憩室炎）、出血性小肠炎等。阑尾炎胆囊炎胆管炎小肠憩室炎出血性小肠炎病史转移性右下腹疼痛，伴消化道症状高脂饮食，右上腹疼痛，放射在右肩背部，伴消化道症状高脂饮食，剑下及右上腹疼痛，夏科氏三联征，病情发展快与阑尾炎相似胃肠道症状伴便血，进展快，中毒重体征麦氏点固定压痛右上腹压痛莫非氏征（+）可扪及肿大胆囊剑下及右上腹压痛黄疸脐周或下腹部压痛，随体位变化与憩室炎相似，肠鸣活跃辅助检查白细胞升高B超见胆囊肿大常有结石嵌顿，白细胞升高B超或CT见胆管扩张，胆管
7、下端结石嵌顿白细胞升高，大便内可有炎症细胞白细胞升高，血便 2312消化道外炎症 一般常见的有急性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎、盆腔炎等疾病胰腺炎肠系膜淋巴结炎盆腔炎病史饮酒、高脂饮食、多发性胆囊结石，起病急，剑下中上腹疼痛，放射至腰背部，恶心，呕吐上呼吸道感染史，腹痛以脐周及下腹部为主，恶心、呕吐，可有腹泻，伴发热起病较缓，以下腹部为主，呈持续性疼痛，伴发热，可有不洁性生活史，阴道分泌物增加体征可有黄疸，中上腹压痛明显，腹胀可伴胆囊肿大，腹腔穿刺（+）肠鸣减弱或消失体温高，腹部压痛不固定，肠系膜区压痛，肌紧张不明显，肠鸣正常体温高，下腹部压痛，阴道后穹隆或腹腔穿刺可抽出脓液，妇科检查（+）辅助检查
8、血、尿、腹腔液淀粉酶增高，B超、CT检查见胰腺肿大，周围有渗液白细胞增高白细胞增高，穿出液涂片见脓细 胞232腹腔内梗阻性疾病急腹症的梗阻性疾病一般为胆道梗阻、肠梗阻、泌尿系梗阻为主，多为起病急，呈阵性绞痛的特点胆道梗阻肠梗阻泌尿系梗阻病史胆道结石史，疼痛以右上腹或剑下为主，不伴肛门停止排便、气腹痛、呕吐、腹胀，肛门停止排便、气疼痛以患侧腰背部为主，沿输尿管区及会阴部放射，可伴尿路刺激症状体征黄疸，剑下、右上腹压痛，局部腹膜炎体征，肠鸣无明显改变腹胀，晚期可有肠型及蠕动波，压痛、绞窄时可有腹膜炎症状，肠鸣 活跃，音调高，亢进患侧肾 区叩痛明显，及输尿管区压痛，无腹胀及腹膜炎体征辅助检查 B超、
9、CT、MRI发现 胆道扩张 ，可见结 石，淀粉酶可增高X线腹部检查见 大小不等多个液气平面，可呈梯状尿常规：血尿B超：梗阻以上泌尿系扩张 ，可探及结石X线平片：可见结 石IVP：积水，扩张 注1：慢性胆道梗阻，无痛性黄疸，胆道回虫梗阻注2：肠梗阻的分类注3：泌尿系结核梗阻233腹腔脏器穿孔所致急腹症（非外伤性）此类疾病穿孔多为空腔脏器穿孔，发病急，同时伴有急性腹膜炎症状，常需急诊手术治疗，一般常见有以下疾病胃、十二指肠溃疡 胃癌小肠疾病结肠癌病史常有上腹疼痛不适，反酸，打嗝，溃疡病史，服抗酸剂药物症状可缓解，发病前症状加重中年以上，全身情况差，顽固性腹痛，口服抗酸药无效多有肠伤寒、结核、克隆氏
10、病、阿米巴等病史，长期大便不正常多在肠梗阻的基础上穿孔，有长期大便不正常及出血史体征上腹或全腹腹膜炎体征，肠鸣减弱或消失，腹穿（+）甘浊音界缩小或消失同左，腹穿液可有血液混入压痛明显点与穿孔部位有关，腹膜炎体征，腹穿液有肠内容物腹部多膨隆，腹穿液多为粪汁样辅助检查X线：膈下有游离气体，WBC增高同左膈下游离气体可有或无，WBC增高X线：肠梗阻征白细胞增高 注1：肠伤寒、结核、阿米巴等疾病较少见急腹症中的腹腔脏器破裂出血 腹腔脏器破裂出血在外科疾病中主要为肿瘤破裂引起，但在急腹症中注意与妇产科的一系列疾病鉴别，常见的有肝癌卵泡或黄体囊肿宫外孕病史可有肿瘤史，肝区痛，消瘦，突发腹痛月经中期，可有妇
11、科检查史或无疼痛较剧烈，伴恶心、呕吐有短期停经史，或可伴有早孕反应，重者可有虚脱体征急性失血貌及休克表现，肝区叩痛，腹穿为血液，腹膜炎症状不重失血及休克情况同左，无腹肌紧张，后穹隆或腹穿（+），为不凝血，妇检：子宫无增大，附件常扪不清失血及休克情况同左，无腹肌紧张，穿刺（+）妇检：子宫可稍增大，柔软，宫颈常有血迹，举痛（+）辅助检查B超、CT检查见 肝区肿块HCG（）HCG（+） 注：除以上外还应警惕肝、脾外伤后，出现包膜下出血破裂而引起的延迟性肝、脾破裂出血，此类病人往往忽视外伤史。腹腔血管性病变所致急腹症 此类疾病随着社会老年人的增多，人们的生活水平提高而逐渐增多，主要疾病有：腹主动脉瘤破
12、裂：此多见老年人，发病前可无任何症状，有破裂时病员有剧烈腹痛和腰背痛，迅速发生休克，死亡率极高，唯一有效的治疗方式是立即手术，有效地控制动脉瘤的近端，做相应的外科处置。肠系膜上动脉栓塞：此类病人多有心血管系统疾病，如：心瓣膜病，心房纤颤、感染性心内膜炎、动脉硬化等，栓子多在上述疾病基础上形成，脱落后出现症状，其发病突然，常呈持续性剧痛，查体可见腹胀、压痛明显，受影响区域的肠道易发生坏死而出现明显腹膜刺激征，一旦诊断明确应积极手术治疗。腹腔脏器扭转所致急腹症 主要有胃扭转，大网膜扭转，急性脾扭转，卵巢囊肿蒂扭转，妊娠子宫扭转（少见）其它疾病引起的急腹症 有些非腹腔脏器的疾病同样可出现不同程度的急
13、腹症征象，如：双下肺肺炎、肋间神经病、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、带状疱疹，还有一些代谢障碍性疾病，如：慢性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒，肝性血卟啉病等，也可出现不同程度的腹痛，另外腹型紫癜，胃肠型感冒，某些原因造成的急性溶血亦可表现为急性腹痛，所以在诊断时应注意鉴别。3、腹症的诊断3.1病史收集性别和年龄、工种既往病史及发病诱因发病特点腹痛与伴随症状的关系其它 3.2体格检查一般检查腹部检查：望、触、叩、听 3.3辅助检查血液学检查：血常规、血糖、电解质、肝、 肾功、血气尿液、粪便检查腹腔穿刺液检查腹腔灌洗液检查影像学检查：B超、CT、MRI、x线，血管 造影4、急腹症的治疗原则 急腹症一旦诊断明确，通常需紧急手术治疗，对暂时难以确诊者应积极对症处理，密切观察病情变化，进行必要的抗休克，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗，在病情观察过程中，应严禁使用吗啡类止痛药物，以防掩盖病情变化。 在严密观察过程中出现下列情况者，应积极剖腹探查： 疑有腹腔内活动性进行性出血； 疑有肠坏死或穿孔呈全腹膜炎者； 经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。
