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1、全美早产儿出生率p美国健康国民2010年的目标之一是将早产儿出生率降低到7.6%p但这一数字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降n1981年9.1%n1998年11.6%n2003年12.3%n2005年12.7%n2006年12.8%n2007年12.7%n2008年12.3%1全美晚期早产儿出生情况p出生率n所有的早产儿中晚期早产儿（孕34至36周）是最大的和增长最快的子群(数量最多、增长最快）p1990年以来，32周活产早产儿出生率仍稳定在2%p但在1990年和2003年，晚期早产儿增加超过20%，由活产婴儿的7.3%增加至8.8%。占过去20年早产数增加的主要部分。p
2、2005年晚期早产儿占活产婴儿的9.1%p根据2005年CDC统计的出生单胎数据，晚期早产儿占早产儿的72%1National Center for Health Statistics. 2003 final natality data. Data prepared by the March of Dimes Perinatal Data Center, 200522008 NCHS Data Brief: Recent Trends in Infant Mortality in the US2晚期早产儿组增加最明显Slide courtesy of Dr. Tonse Raju25% inc
3、rease in Late Preterm Group32002 US Data2002 US DataPercent of Preterm Singleton Live Births Percent of Preterm Singleton Live Births (37 wks) by Week of Gestation(37 wks) by Week of Gestation75% of singletonpreterm births Source: NCHS, final natality dataPrepared by March of Dimes Perinatal Data Ce
4、nter, April 2006.Slide courtesy of Dr. Tonse Raju4种族之间的差异：国家统计Preterm Births as a Percent of Live Births, by race and ethnicity, 1992 to 2003. SOURCE: CDC (2004a).Institute of Medicine, Report Brief: Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. July 2006*The District of Columbia mirrors disp
5、arities seen across the United States:5CDC, 2010Preterm Births in the US: 1990- 2008Preterm Births in the US: 1990- 20086晚期早产儿：一些定义p足月：370/7至416/7周胎龄p“近足月”（near preterm）：过去用近足月，早于足月，中度早产儿，轻度早产儿，临界早产儿等名词描述32-37周出生的婴儿p晚期早产儿：NICHD协作组2005年推荐用晚期早产儿一词来描述末次月经开始计算的孕周在340/7至366/7周或239-259天出生的婴儿，且建议停止使用“近足月”这
6、一词7胎龄First day of LMP10/7Day #Week #25936 6/7294416/7早产产儿足月儿过过期儿239340/7晚期早产产儿*v Preterm: Prior to completion of 37th week (36 6/7 weeks; on or before 259th day)20 0/7v Late Preterm: Between 34 0/7 through 36 6/7 weeks (239-259 days)* Raju TNK., Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ Optimizing Care and Ou
7、tcome of the Late Preterm (Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infant. Pediatrics , 2006;118 1207-14Slide courtesy of Dr. Tonse Raju8为什么是“晚期早产儿”而不是“近足月儿”？p“近足月儿”暗示这些婴儿接近足月，因此接近成熟p这可能导致虚假的安全感：n出生后第一个小时活力评估不足，n新生儿存在高危期过早出院，n随访计划不足p“晚期早产儿”提示新生儿仍然不成熟，仍然脆弱p所有的定义都不能很好的概括，因为成熟是一个连续的过程9不同孕周单胎剖
8、腹产及顺产分娩率美国1992年和2002年晚期早产产儿Slide courtesy of Dr. Tonse Raju Source: NCHS, final natality dataPrepared by March of Dimes Perinatal Data Center, April 2006.10单胎活早产儿出生率：出生证明上的提前分娩理由68%57%29%41%2.2%3%11晚期早产儿的结局p晚期早产儿的婴儿死亡率为7.7/1000名活产婴儿，是足月儿的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早产儿，其中一些是由于并发症的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。p相对
9、于足月儿而言，晚期早产儿出生成本更大，NICU住院时间更长。新生儿期出院再入院的比例更高p晚期早产儿较足月儿其发育迟缓的风险更大，如小学阶段阅读障碍和数学成绩差，需要特殊教育，滞留在幼儿园时间较长。12为何导致晚期早产p医疗干预n早期引产及剖宫产：p鉴于我们当前的技术进步，错误的假设34-36周“足够接近”p计算胎龄错误（既往史不详），所以“早期”引产是意外情况p“病人是消费者”文化主导-非医疗需要的提前分娩和剖腹产p早产n自发性早产和胎膜早破（PPROM)：p归因于孕母及胎儿的并发症p高龄产妇p现代生育/不孕不育治疗导致多胎妊娠成倍增加13孕39周前分娩的可能原因p孕母年龄p生育治疗p多胎妊
10、娠p孕母肥胖p孕期常见情况n高血压n糖尿病n妊高症p胎儿监视显示胎儿宫内生长受限p错误计算日期(超声）p多胎妊娠p产妇要求p既往死产14流行在孕37w及38w出生率p胎龄370/7-396/7周出生婴儿数量增加14%和21%p胎龄37-38周出生婴儿占活产婴儿17.5%15晚期早产儿的医学问题p出生时nRDSn体温不稳定n低血糖n喂养困难p第一周n新生儿黄疸n呼吸暂停n感染p新生儿晚期n喂养不良，脱水n再次入院p婴儿早期n突发性婴儿死亡综合征风险p晚期结局n学习障碍&缀学n行为问题16晚期早产儿：并发症并发症频率(%)OR（95%CI)晚期早产儿足月儿喂养困难327低血糖1653.30(1.1
11、-12.2)黄疸54381.95(1.04-3.67)体温不稳定100infinite呼吸暂停60.112.0(1.5-24.3)试管婴儿2759.14(2.9-37.8)败血症37133.97(1.8-9.2)机械通气3.40.917晚期早产儿的呼吸系统并发症p新生儿暂时性呼吸急促（剖腹产婴儿更常见）p严重低氧性呼吸衰竭，对机械通气及PS治疗需求增加p需要ECMO接受体外膜肺治疗的新生儿中14.5%为晚期早产儿。晚期早产儿的ECMO并发症更高18晚期早产儿低氧性呼吸衰竭的管理p在美国约30000晚期早产儿由于围产期窒息、剖腹产、吸入综合症、肺炎、败血症、呼吸窘迫综合症、肺发育不良和先天性异常
12、等原因导致低氧性呼吸衰竭需要呼吸机支持p支持护理及密切监测氧合指数（OI）。最近发现OI最高值出现在第一个24小时内可预测低氧性呼吸衰竭p心脏彩超可明确有无右向左分流及肺动脉高压pPS替代治疗可降低晚期早产儿对体外膜肺的需求p对肺动脉高压的管理包括了iNO治疗p如果达到标准可使用体外膜肺。ECMO治疗生存率、晚期早产儿及足月儿当中分别74%vs87%19晚期早产儿喂养问题p较足月儿而言，晚期早产儿母乳喂养困难重重n睡得多、耐力差n吸吮、吞咽困难n体温维持更困难p肠内喂养困难时需要静脉内营养（27%vs5% in term）pRDS需要更多营养物质（蛋白质）p静脉脂乳对肺功能可能存在副作用，脂肪
13、乳剂中得多不饱和脂肪酸（PUFA),含过多亚油酸，是花生四烯酸合成前列腺素和白三烯的必需物质p在这些婴儿中避免高剂量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避免在急性期缺乏p出院后的配方奶应该提供22kcal/kg的热量20晚期早产儿低血糖的原因一过性低血糖p孕母n葡萄糖输注n先兆子痫n药物：宫缩治疗n拟交感神经药物n糖尿病母亲的婴儿p新生儿n早产n呼吸窘迫n双胎妊娠n新生儿败血症n围产期缺氧缺血n体温不稳定、低体温n红细胞增多症n某种葡萄糖转运障碍n同种免疫血小板减少症，Rh不合p永久性低血糖n高胰岛素血症n胰岛细胞瘤增殖症nBeckwith-Wiedemann Syndromen糖尿病母亲婴儿（I
14、DM)p内分泌紊乱n垂体功能不全n皮质醇缺乏n先天性胰高血糖素缺乏p代谢紊乱n碳水化合物代谢n氨基酸代谢n脂肪乳代谢21治疗新生儿低血糖无症状IDM,PT,LGA,SGA风险入院时筛查IDM随后喂养前筛查其他第一次喂养后筛查或于任何喂养前筛查PT/SGA检查无疾病24小时后筛查Minibolus.静脉输液静脉输液IDM/LGA12小时内每3小时再筛查PT/SGA36小时内每小时再筛查静脉输液无症状静脉输液 随后喂养每3小时喂养前筛查 每2小时喂养一次每小时筛查GoalGoal目标Minibolus.Minibolus.血糖水平微量泵入.：D10W2ml/kg. IV infusion- D10
15、W at 6-8mg/kg/min22晚期早产儿、SGA、IDM、LGA生后血糖筛查和管理症状性低血糖和40mg/dlIV 葡萄糖出生至4h内生后4-24h出生1h内喂养每2-3h持续喂养第1次喂养后30min测血糖喂养前筛查 血糖初筛血糖25mg/dl血糖筛查 35mg/dl喂养和1h后复查喂养和1h后复查25mg/dl25-40mg/dl17mg/dl）p胆红素值20mg/dl的风险较足月儿增加8倍（5.2%vs0.7%）p约650-1000名大于孕35周的婴儿中就有一名胆红素25mg/dl,1000名中有一名高胆红素值30mg/dl2535周以上住院婴儿光疗指南38周正常儿38周高危儿或
16、35周正常儿35周高危儿2635周或以上住院婴儿换血疗法指南38周正常儿38周高危儿或35周正常儿35周高危儿27最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿p在过去十年中，催产阈值降低，导致39周前出生率上升p新生儿医学和技术的改善推动了引产率上升，从而导致n确定胎龄的模式变化n由月经到超声计算n产前估计胎龄方法有2周左右的误差28最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿p从业人员应该权衡风险：继续怀孕与提前分娩对胎儿健康的效益和预期管理p告知妇女怀孕期延长（40周）新生儿结局更好p提前生产与剖宫产率提高有关29最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周生产p美国妇产科学已确定预防早产儿出生是一项公共卫生重点，督促临床医生控制减少无医疗原因的39周前自愿生产和剖腹产人数，没有医疗迹象30人类脑生长31您的妊娠是健康的，最好让您的孩子在胎龄40周出生胎龄35周的胎儿大脑重量仅有40周胎儿的2/3在您妊娠的最后6周，您孩子的大脑增加平衡、协调、学习及社会功能，大脑体积增长近两倍提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子学龄期存在更多的学习、行为问题提前出生的孩子比足月儿更可能
