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1、X线影像在股骨粗隆间骨折不同治疗方式的效果观察股骨粗隆间骨折是临床常见髋部骨折,老年人多发。随着内固定器械的不断改良,可供选择的手术方式也在不断增多1,各种方法效果也是学术探讨热点。本院在2016年1月2018年12月期间,共收住院320例股骨粗隆间骨折病人,有199例接受了骨折治疗,本文选取其中获得X线复查的183例病例,以X线影像为依据进行治疗方法和疗效的回顾性分析。1、资料与方法1.1一般资料199例接受骨折治疗的患者当中,男114例,女85例;年龄1292岁,平均71.2岁;除2例陈旧性骨折、1例外院锁定板固定术后钉切出骨不连外,其余均为新鲜骨折;所有病例全部为闭合性损伤。1.2骨折的
2、类型与治疗方式所有患者术前行CR片或CT片检查,按照Evans-Jensen分型,型8例,型43例,型18例,型110例,型12例,此外,股骨粗隆下骨折4例,逆粗隆间骨折4例。治疗方式与各类型骨折分布见表。1.3治疗方法患者入院后先行必要的辅助检查及会诊,同时行伤肢皮牵引制动,并积极处理基础疾病,评估患者身体情况和手术风险后决定治疗方案。围术期常规下肢深静脉血栓预防、术口感染预防,肢体功能锻炼。1.3.1股骨近端解剖型锁定板内固定(ALP)有91例患者采用了ALP手术治疗,多采取侧卧位切开复位,术中C臂透视定位,骨折复位满意后上板固定。主要用于老龄骨质疏松者。1.3.2人工关节置换有23例患者
3、接受了人工关节置换术,绝大部为高龄者,其中21例半髋关节置换(1例加长柄),2例全髋关节置换;骨水泥柄21例,生物型2例;3例因ALP术后固定失效而改做。术中粗隆骨折块尽量固定,若股骨距部缺损以骨水泥补缺。1.3.3动力髋螺钉(DHS)33例患者采取切开复位DHS固定术,平卧位或侧卧位,纠正移位后于股骨距部钻入克氏针,透视针位满意后旋入主螺钉,或旁加一螺钉抗旋,再置入套筒钢板。选择患者主要为非骨质疏松者。1.3.4股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)23例患者采取有限切开复位PFNA固定术。术中关键在于颈干角复位,进钉位于大粗隆顶端前1/3位置及确保螺旋刀片位于颈部偏下1/3处、符合前倾角于股骨颈中
4、部,并使尖顶距25mm致螺旋刀片切出、内翻。优良率90.5%。2.5骨牵引所有25例病例均获4周以上CR复查,结果效优4例:1例78岁型骨折女性4周后骨折临床愈合,3例分别在21、22、29周获CR复查,均显示骨折端恢复正常形态、骨性愈合;效良19例:牵引58周有明显骨痂生长,骨折对位对线良好;效差1例:该例患者91岁合并多种基础疾病行骨牵引6周,骨折对位好、骨折线模糊但骨痂不明显仍要求出院,1月后复查CR示颈干角变小,内翻畸形;未完成牵引治疗1例:该例合并肺炎、脑梗死、肝多发占位、脐部实质性肿块、压疮等疾病,牵引至6周时肺炎加重并呼吸衰竭、消化道出血,病情恶化转ICU8天后放弃治疗。另有1例
5、冠心病支架介入患者,入院两天行骨牵引,次天出现意识丧失、急性呼衰而转ICU抢救,6天后情况好转再回骨科续牵引,经综合治疗及牵引9周余,折端复位满意,呈现骨痂生长,临床治愈出院;其余病例肺炎时有但可控,未发生明显静脉血栓和压疮等严重并发症。优良率92%。2.6重建型交锁髓内钉2例皆优:1例52岁女性逆粗隆间骨折术后22月骨性愈合,骨形态结构好;1例粗隆下骨折原行ALP,术后半年钢板断裂改重建交锁髓内钉固定,术后1月CR示骨痂生长。2.7加压空心螺钉2例皆优:分别获术后14、27个月CR复查,骨折均已原位愈合。3、讨论股骨粗隆间骨折治疗特点是方法的多样性,但对于各种类型的骨折首选哪种治疗方式,尚无
6、统一标准,仍存较大争议2,实际上不同方式的适用对象有所侧重,应根据患者的全身综合情况和骨折类型选择适合的手术方法进行治疗1。3.1股骨近端解剖型锁定板(ALP)ALP的抗剪切和抗旋转效果可靠,把持力强,钢板和螺钉形成的内固定支架具有高度的角度稳定性,能避免和减少螺钉退出及松动,并有少量微动以利骨痂形成,尤其适合骨质疏松的老年粉碎性骨折患者3。本院以ALP为主治疗老龄者为主的病例,从影像检查统计看有效率92.7%,临床愈合时间最短2个月,说明ALP疗效的可行性是可取的。并发症的6例中:1例骨不连为术后10个月仍无明显骨痂;2例钢板断裂分别在术后4月和7月复查发现,再次手术分别行ALP和重建型交锁
7、髓内钉内固定术后而愈;3例固定失效当属操作不当所致,如置入的螺钉过短、钉位偏上、方向偏后,或螺钉拧入不紧,导致固定不稳、钉切出、钉松退等。术后并发症还与骨质疏松、过早负重等有关。故而合理选用内固定物,术中良好复位、规范操作及术后适当的功能锻炼,才能减少并发症的发生4。综上,ALP在解决老龄骨质疏松各型骨折总体效果良好,出现的并发症多因人为因素,即与术者操作技术缺陷有关;2例锁定钢板断裂,也说明钢板强度难以提供术后早期良好的力学支撑5,术后不能过早负重,是为该术式弱点。3.2人工髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折是当今成熟的主流方式,而人工髋关节置换术能够提供早期负重、早期下床行走,减少术后并发症的发
8、生,尽早恢复髋关节的功能,亦为老年粗隆间骨折的有效治疗方式6。在21例患者获得421个月CR复查的病例中,无论是型还是型骨折,无论是全髋还是半髋置换,无论是骨水泥型还是生物型假体,仅发生2例12年后的假体轻度下沉,无脱位、骨折发生。由此可见关节置换方式不失为一种可靠选择,采用此方式无需特定应用于某几种类型、稳定或不稳定骨折,而应根据患者的基础情况、具体损伤程度、术前活动水平、对术后活动水平的需求以及患者预期生存寿命进行整体判断,以期减轻痛苦,提高患者生存质量7。骨水泥反应疑与品牌有关。3.3DHSDHS属于髓外固定方式,不但能够增强粗隆间骨折的稳定性,还能有效抵抗股骨运动时外展形成的剪切力,并
9、有良好的抗弯能力,固定相对牢靠8。本组病例主要针对非高龄患者(平均年龄53.3岁),无论是骨折复位、稳定性、愈合时间均取得优良效果。有研究9认为,虽然DHS内固定早期可获得坚强固定效果,但随着应力集中,患者功能锻炼不正确可导致螺钉松动退出,影响骨折一期愈合,而且髋内翻发生率高。笔者认为上述不良情况当在高龄骨质疏松者及不稳定骨折多发,除此之外,选择DHS固定,疗效肯定。3.4PFNAPFNA属于改良型的股骨近端髓内钉,旋转及角度的生物力学稳定强,螺旋刀片与骨质形成较大面积的接触,同时螺旋刀片逐渐进入松质骨不断压紧周围骨质,实现有效加压,从而有效防止塌陷以及旋转引起的退钉,尤其适合老年骨质疏松患者
10、10,是一种具较高安全性的新型手术方式。因此PFNA治疗骨质疏松股骨粗隆间骨折成为学界高度认可的方法,本组病例优良率仅达90.5%,发生因复位不良和尖顶距值问题导致螺旋刀片不稳、切割、内翻情况,主要因经验欠缺所致,需要在实践中提高。3.5骨牵引股骨粗隆间骨折伤后及早行手术干预已形成共识5,11,然非所有病例皆宜,故保守治疗还是不可少的选项。对于股骨粗隆间骨折的保守治疗主要为患肢牵引,辅以功能锻炼,是一种简单有效的治疗方式,主要优势为适用于各种类型骨折,特别是对合并有严重心肺疾病以及身体状况无法耐受手术的患者。保守治疗过程中对骨折处的生理干扰相对较小,对骨折周围血运的影响不会产生大的破坏,有利于
11、骨折端复位和相对稳定,加速骨折愈合1。例如一91岁老太,先是右侧股骨粗隆间骨折型,经7周右侧骨牵引临床愈合出院,出院2周后又摔倒致左侧股骨粗隆间骨折型,再住院行左侧骨牵引7周见明显骨痂生长,而右侧此时(伤后16周)已骨性愈合,双侧骨折复位均良好,疗效非常满意。本组25例取得92%的优良效果,关键是并发症的防治,护理尤为重要:一是保持被牵引肢体的外展中立位和良好牵引力线;二是功能锻炼,鼓励患者积极进行股四头肌收缩和踝泵训练,多利用牵引床上的吊环拉吊身体锻炼;三是做好翻身防褥基础护理,以及定时拍背防坠积性肺炎等;四是进行骨穿钉钉口维护防感染。从而达到治疗骨折又避免麻醉、手术风险和术后并发症目的12
12、。3.6重建型交锁髓内钉固定此术式具有滑动钉和髓内钉的双重优势,能最有效地进行负荷的传递,具有坚强的生物力学效应,局部加压作用更直接,其抗拉力、抗压力尤其是抗旋转能力强,而且对转子部及股骨头骨质和血运破坏较小,是治疗股骨转子下长节段粉碎骨折的理想方法13。本组用此法所获良效印证了重建型交锁髓内钉的实用价值。3.7空心加压螺钉内固定该法在治疗股骨颈骨折有满意疗效14,因加压螺钉的加压作用减少折端间隙,微创,加上股骨粗隆间良好血供,一般愈合良好15,所以用于非骨质疏松的型股骨粗隆间骨折效果也好但也仅限于此,其他类型应慎用。综上,治疗股骨粗隆间骨折的方式多样,医者有多种选择手段,本文主要从X线影像评价探讨,可见各方式若使用得法疗效大都令人满意。失败病例多因操作之误。同时,每种治疗方式都有自身优缺点,临床上应根据骨折类型、患者具体情况及术者经验选择,因为没有一种方式能绝对适应各种类型骨折且免于并发症的发生16。此外,手术方案固然是首选,却非所有病例都适用,骨牵引仍是选项。没有哪种方法最好,适合就好。参考文献：1韩晓军,张文治,陈祥云,等.股骨粗隆间
