化疗相关呕吐（CNIV）及其管理

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1、汇报人：XX化疗相关呕吐（化疗相关呕吐（CNIVCNIV）及其管理）及其管理The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field目 录 化疗相关呕吐 发生机制 分类与评估 常用止吐药物 治疗原则 预防方案 不良反应处理 护理及健康教育 总结1化疗相关呕吐概念 化疗相关呕吐（Chemotherapy related vomiting，CNIV）是肿瘤患者在接受化疗过程中容易出现的并发症之一，

2、加深对CNIV的认识和加强对CNIV的管理有利于提高患者接受治疗的依从性，进而有助于治疗方案的顺利执行。 CNIV是化疗患者常见的并发症，据报道1，CNIV可在70%80%接受化疗而没有采取镇吐措施的肿瘤患者中出现，而早期CNIV的发生率可能更高。01化疗相关呕吐危害 肿瘤患者治疗过程中CINV的出现严重影响患者的生活质量、使患者的治疗依从性明显下降。 具体的危害包括：对患者神经心理产生不良影响，如产生对治疗的恐惧感、抑郁等；机体上的危害，如导致患者出现脱水、电解质紊乱、吸入性肺炎、营养不良等，使病情加重；同时，CINV会增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。01化疗相关呕

3、吐危害 在一项随机临床研究中，将52例乳腺癌患者随机分为两组，分别接受标准剂量和低剂量的化疗药物治疗，观察患者预期性呕吐和化疗致吐的发生情况。结果显示，19%的患者因呕吐终止进一步治疗，其中70%的患者为接受标准剂量治疗者。此外，国外研究发现，无CINV的患者生活质量显著高于出现CINV患者，特别是化疗后，两组间评分有差别。鉴于CINV的严重危害，应在临床工作中予以高度重视。01化疗相关呕吐危害因素 患者特征，如患者性别、年龄、酒精摄入史、体力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况等； 化疗药物因素，如化疗药物的剂量强度、剂量密度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。01化疗相关呕吐2发生机

4、制 呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程。化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐。 目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗肿瘤药物24 h之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0-24 h）。抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经的5-HT3受体，继而将信号传递到大脑。中枢途径主要位于大脑，一般在应用抗肿瘤药物24 h之后发生呕吐，通常表现为药物诱导的延迟性呕吐（25-120 h）。02 发生机制 目前使

5、用的预防呕吐的药物包括多巴胺受体拮抗剂、 5-HT3受体拮抗剂、 NK-1受体拮抗剂。通常每种预防性药物主要阻断某一类受体，只有奥氮平能够作用于呕吐通路的多个受体。目前尚未发现诱发呕吐反应的共同通路，因此尚无一种药物能够对不同类型的恶心呕吐实现完全阻断。 随着有效止吐药物的应用，接受致吐性抗肿瘤药物治疗患者的恶心发生率已高于呕吐。恶心和呕吐在发生机制上相互关联，但不尽相同。总体而言，年轻患者更易发生恶心 ；接受乳腺癌治疗的年轻女性较其他人群更易出现恶心 ；延迟性恶心较急性恶心更为常见，且程度更重，治疗更为困难。02 发生机制02 发生机制3分类与评估 CINV根据其发生时间和治疗效果可以分为急

6、性、延迟性、预期性、暴发性和难治性。03 分类与评估分类 目前已有多种针对化疗药物致吐性的分级系统，临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为 90%、 30% 90%、 10% 30%和 10%。03 分类与评估评估 高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为 90%、 30% 90%、 10% 30%和 10%。03 分类与评估评估 高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为 90%、 30% 90%、 10% 30%和 10%。0

7、3 分类与评估评估 高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为 90%、 30% 90%、 10% 30%和 10%。03 分类与评估评估 化疗药物的联合使用和多疗程化疗均有可能增加恶心呕吐的发生风险。 抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的发生率和严重程度受多种因素影响，包括 ：使用的治疗药物，药物的使用剂量，给药方式，放疗的靶区（如全身、上腹部）和患者的个体差异（如年龄、性别、既往治疗情况、饮酒史、合并用药情况、肿瘤侵犯部位、体能状态等）03 分类与评估因素评估4常用止吐药物 化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结合，进而

8、刺激呕吐中枢引起呕吐。5HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体相结合而发挥止吐作用。各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。口服和静脉用药的疗效和安全性相似。常见的不良反应包括轻度的头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT间期延长）。04 常用止吐药物5-HT3受体拮抗剂 地塞米松（Dexamethasone）是长效糖皮质激素，生物半衰期190分钟，组织半衰期3日，65%的药物在24小时内由肾脏排出。地塞米松口服或静脉注射用药。预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5HT3受体拮抗

9、剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5HT3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药2天。预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。04 常用止吐药物糖皮质激素 阿瑞匹坦（Aprepitant）为NK-1受体拮抗剂，与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。福沙匹坦二甲葡胺是 阿瑞匹坦口

10、服制剂的前体药物，注射后在体内迅速转化成阿瑞匹坦。 阿瑞匹坦可有效预防迟发性呕吐。研究证明在应用顺铂后的5天内，联合应用阿瑞匹坦、昂丹司琼和地塞米松比应用昂丹司琼和地塞米松降低20%的呕吐发生率。阿瑞匹坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。04 常用止吐药物NK-1受体拮抗剂 甲氧氯普胺（Metoclopramide，胃复安，灭吐灵） 系多巴胺受体阻断药，通过抑制中枢催吐化学感受区（CYZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。起效时间口服0.51小时，静脉注射13分钟，作用持续时间12小时，半衰期46小时，经肾脏排泄。 在预防低度催吐化疗药物所致呕

11、吐和解救性治疗中，甲氧氯普胺的推荐剂量是每天1040mg口服或静脉用，或必要时每46小时1次，应用34天。04 常用止吐药物多巴胺受体阻滞药 精神类药物可考虑用于不能耐受阿瑞匹坦、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松或呕吐控制不佳的患者，但不推荐单独使用。 氟哌啶醇（Haloperidol） 丁酰苯类抗精神药阻断脑内多巴胺受体发挥作用，主要为抗精神病抗焦虑作用，也有较强的镇吐作用，用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服12mg每46小时1次，主要不良反应为锥体外系反应。 奧氮平（Olanzapine） 非典型抗精神病药，对多种受体有亲和力，包括5HT2受体5HT3受体5-HT6受体、多巴胺受体（D1

12、、D2、D3、D4、D3、D）肾上腺素和组胺H1受体。用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，口服2.55mg，1日2次。 劳拉西泮（Lorazepam） 又称氯羟安定，属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催眠药。在预防低中高度催吐化疗药物所致呕吐及解救性治疗中，0.52mg口服或静脉用或每46小时舌下含服。04 常用止吐药物精神类药物5治疗原则 除化疗药物致吐等级不同外，还有多种因素会增加恶心呕吐发生风险。主要包括化疗相关因素（大剂量化疗药物，多种化疗药物联用，化疗药物静脉滴注速度快，接受多个周期化疗）和患者自身因素（女性、有晕动症或孕吐史、 50岁以下、饮酒史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史）。

13、 病史评估包括患者是否使用阿片类药物、存在不完全性或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、肿瘤脑转移、电解质紊乱、尿毒症、肝功能异常等。05 治疗原则风险评估 止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者，恶心呕吐发生风险仍然将持续2 3 d，因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。同时，止吐方案的制订还应充分考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导致恶心呕吐的风险（如患者合并使用阿片类镇痛药等）。05 治疗原则预防为主， 注重全程与个体化管理 在设计止吐方案时要考虑到实际问题

14、，如处理时的背景（ 住院患者或门诊患者）、首选给药途径（ 肠外、口服或透皮）、 5-HT3受体拮抗作用持续时间和给药间隔时间、患者对每日给予止吐药物（如糖皮质激素）的耐受性、依从性、顺应性问题和个体的风险因素。05 治疗原则 止吐药物的选择根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性质、患者个体因素以及是单药还是联合应用进行药物的选择。 生活方式管理良好的生活方式也能缓解恶心、呕吐，例如少食多餐，选择易消化、合胃口的食物，控制食量，避免食用辛辣刺激性食物，不吃冰冷或过热食物等。05 治疗原则6预防06 预防5HT3RA：5HT3受体拮抗剂；DXM：地塞米松；NK-RA:N

15、K-1受体拮抗剂；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡铂300mg/m2、环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m27不良反应处理 便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率为1% 11%，应用NK-1受体拮抗剂的患者也时有发生。止吐药物导致胃肠道分泌和蠕动功能受损是导致便秘最常见的原因，化疗药物如长春碱类等干扰胃肠功能，其他如大脑皮质功能受损、意识障碍和自主神经功能紊乱等均可引起便秘。 可通过多饮水、多吃蔬菜水果和富含纤维素的食物软化粪便 ；鼓励患者适度活动，促进胃肠蠕动。可适当服用预防便

16、秘的药物如乳果糖、麻仁丸、番泻叶等，便秘时可使用开塞露或肥皂条塞肛，必要时温盐水灌肠，但后者对颅内压增高患者要慎用。07 不良反应处理便秘 轻微头痛是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂的常见不良反应，发生率为2% 10%。可予以热敷、按摩太阳穴等，必要时给予解热镇痛药，重症者可使用麦角胺咖啡因。07 不良反应处理头痛 腹胀腹痛是应用止吐药物的不良反应之一（发生率 2%）。轻度腹胀不需特殊处理。明显腹痛腹胀者可行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气和应用解痉剂。腹胀严重导致肠麻痹者，可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换肠腔内氮气以减轻症状。腹胀腹痛 主要见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗剂（ 如甲氧氯普胺），发生率约为1%。应注意避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同时应用导致多巴胺受体过度阻断，增加锥体外系症状的发生风险。 锥体外系不良反应主要有4种类型 ：急性肌张力障碍 ；静坐不宁腿综合征 ；Parkinson综合征 ；迟发性运动障碍。发生后应立即停药。对于急性肌张力障碍者，可予以苯海拉明治疗。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物如苯托品