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1、 18 重庆市妇女“两癌”检查项目质量评估标准（2020 版）评估项目评估内容评估方法评估细则一、组织与经费管理（4分）制定区县级项目实施方案（0.5分）按照国家和市项目实施方案制定符合本区县实际情况的项目实施方案。现场访谈及资料查看。有方案得分，没有不得分。管理机制（0.5分）1.成立各级领导小组和工作办公室。2.领导小组成员分工明确及职责明确。3.建立转诊机制和流程，且应有相关文件明确。1.区县卫生健康委有无相关文件， 有得0.1分， 没有不得分；2.完成年度计划和总结。 有计划和总结的相关文件得0.2分，缺一项扣0.1分；3.小组成员分工和职责不明确扣0.1分；4.相应文件未明确转诊机制
2、和流程扣0.1分。区县级技术专家小组（0.5分）1.成立区县级项目技术专家小组。2.小组成员由辖区妇幼保健机构及地区综合医院的专家组成。3.专家应来自妇幼保健科、妇科、阴道镜、检验科、细胞学、病理、乳腺外科、超声科等多科专业领域。1.区县卫生健康委有无相关文件， 有得0.1分， 没有不得分；2.专家组成员仅由妇幼保健机构人员构成扣0.1分；3.专家构成不符合要求， 缺少1个专业扣0.1分， 共0.3分，扣完为止。协调机制（0.5分） 建立多部门协作机制。有无和妇联等相关部门联合下文，研讨会等相关的资料，有得0.5分，没有不得分。专账（1分）建立专账管理。现场访谈及资料查看。有专账得1分，无专账
3、扣1分。经费使用（1分）合理的经费使用。使用不合理酌情扣分，挪用经费不得分。 19 评估项目评估内容评估方法评估细则二、人员培训（4分）人员培训（1.5分）1.本年举办一次以上区县级培训。2.培训内容全面。3.参与项目的医护人员近 2年内是否参加过正规培训。现场访谈及资料查看。1.举办培训得0.5分，未举办不得分。2.内容全面得0.5分， 培训内容应包含项目管理、 信息管理及妇科、细胞学、阴道镜等方面，缺少一项扣0.1分，扣完为止（根据全年培训综合判断）。3.全部参加过培训得0.5分，缺少一人培训扣0.1分，共0.5分，扣完为止。培训存档资料（0.5分）培训后进行资料存档。包括会议通知、签到册
4、、日程表、培训教材或课件、会议简报、总结等。资料齐全得0.5分，资料不全，缺少一项扣0.1分，扣完为止，无资料不得分。人员资质（2分）项目临床人员参加过市级短期培训并取得合格证书。接受过市级短期培训并取得合格证书的医务人员从事项目工作得2分，2/3 人员从事项目工作得1.5分，1/32/3人员从事项目工作得1分，1/3人员从事项目工作得0.5分，未从事项目工作不得分。三、信息管理（4 分）信息管理（4分）1.有专人负责（0.3分）；对项目工作熟悉（0.3分）；熟悉项目的各项指标（0.4分）。现场访谈及资料查看。 随机抽查20 份个案表（15份阳性个案表及5 份阴性个案 表）及相关记录表。 查看
5、重大网络直报系统信息。有专人负责得0.3分，没有不得分；专项管理员对项目熟悉得0.3分，不熟悉不得分；随机抽取4个常用指标进行考试，答错一个扣0.1分。2.季报表、个案表、登记表等相关资料完整率95%（1分）。完整率=填写完整的表格数/抽查表格总数*100%，每下降5%扣0.5分。3.信息上报及时性（不能漏报）（1分）。未及时上报一次不得分。4.信息上报准确性，录入错误率1%（1分）。录入错误率=录入错误的项目数/抽查表格的项目总数100%（仅核对阳性个案表），准确率每下降1%扣0.5分。 20 评估项目评估内容评估方法评估细则四、质量管理（7 分）区级质控（4分）1.有无区县级质控方案（0.
6、5分）。现场访谈及资料查看。有方案得分，没有不得分。2.开展质控活动，质控后有质控报告（1分）。1.近一年有开展质控活动得 0.5分，没有不得分。1.有质控报告得 0.5分，没有不得分。3.有临床技术质控和信息管理质控（1.5）。区县级质控有临床技术质控和信息管理质控得1.5分，不全不得分。4.区县级技术专家小组参与质控工作（1）。区县级技术专家小组成员参与质控工作得1分，没有参与不得分。既往问题整改（3分）1.有无针对市级和区县级发现的质量问题制定整改计划和整改措施（1 分）。有针对性的整改计划和整改措施得 2 分，不全扣1分，没有不得分。2.是否落实整改（2 分）。按照计划和措施落实整改得
7、2分，没有不得分。五、质量控制（81 分）宫颈癌（40 分）一、检查流程是否合理（2分）1.初筛方法采用 HPV 或薄层液基细胞学检测（1分）。现场访谈及资料查看。符合初筛方法得1分，不符合不得分。2.异常病例随访率95%（1分）。阴道镜检查随访率或组织病理学检查随访率每低于1%扣0.1分，扣完为止。二、质量指标（14分）1.细胞学阳性的比例（约5%）（0.5分）。查看报表、 个案等相关资料，查看信息系统。4%-6%波动，每超出范围1%扣0.1分。2.细胞学结果ASC的检出率（1.5%-9.9%）（0.5分）。每超出范围1%扣0.2分。3.细胞学结果 HSIL 的检出率（0.5%-1.3%）（
8、0.5 分）。每超出范围0.1%扣0.1分。4.阴道镜异常检出率（70%）（0.5 分）。每低于2%扣0.1分。5.细胞学结果ASC-H的人数中，阴道镜活检组织病理学结果为CIN2及以上的发生率 （30%-40%） （0.5分） 。每超出范围1%扣0.1分。6.细胞学结果为HSIL的人数中， 阴道镜活检组织病理学结果为CIN2及以上的发生率 （53%-66%）（0.5 分） 。每超出范围1%扣0.1分。7.HPV 检查结果为16、18 型进行阴道镜检查的比例（95%）（0.5分）。每低于1%扣0.1。8.ASC 与SIL的比例（3:1）（0.5 分）3:1，每超过1个单位，扣0.1 分。 21
9、 评估项目评估内容评估方法评估细则五、质量控制（81分）宫颈癌（40 分）9.癌及癌前病变检出率（全国 2017 年平均水平220.6/10万）（0.5分）。低于100/10万，每减少20/10万，扣0.1分。10.早诊率（0.5 分）。早诊率90%，得0.5分，否则不得分。11.结果的符合率（9 分）（1）细胞学阅片复核30例（阴性20例，阳性10例）（3分）。抽片复核， 现场查看个案资料。阳性涂片符合率 85%（判读相差两个级别以上）、阴性涂片符合率 98%，得3分，阳性涂片低于85%或者阴性涂片低于98%，错1例扣0.5分。（2）阴道镜报告复核20例（3分）。报告符合率80%，得3分，低
10、于80%，错1例扣0.5分。（3）组织病理学阅片复核20例（阴性10例，阳性10例）（3分）。报告符合率90%，得3分，低于 90%，错1例扣0.5分。三、现场考核（24分）1.1.现场考核妇科检查操作过程及细胞学取样方法（7分）。1.1妇科检查操作过程：窥阴器放置、宫颈暴露情况、阴道分泌物取材、对宫颈的描述（2分）。1.11.2细胞学或 HPV-DNA检测取材方法（5分）。1.2.1取样前：先用干棉签将宫颈部位粘液轻轻拭去，注意不可用力拭擦， 以免将诊断细胞大量擦除 （1分） 。1.2.2取样： 用子宫颈细胞刷刷取子宫颈管下段及转化区两个部位的细胞， 要有一定的压力， 但应避免用力过大引起出
11、血，影响检查结果。（2分）。现场考核。专家根据实际情况酌情扣分。 22 评估项目评估内容评估方法评估细则五、质量控制（81分）宫颈癌（40 分）1.2.3 漂洗（2分）将采有样本的宫颈采样刷上的细胞尽可能全部洗入或将毛刷头取下直接放入装有保存液的小瓶中， 拧紧瓶盖，并对标本作好相应记号送检。 （评估专家根据各机构检查方法判断）阴道镜检查流程规范率90%， 不符合规范专家酌情扣分；阴道镜报告内容规范率90%， 不符合规范专家酌情扣分；试剂配置及保存符合规范得分，不符合规范酌情扣分；阴道镜操作过程符合规范得分，不符合规范酌情扣分。2.2.现场查看阴道镜检查试剂（2分）2.1 5%醋酸新鲜配置，保存
12、不超过24小时（1分）。2.2复方碘溶液，棕色瓶保存不超过1个月（1分）。3.3.考核阴道镜操作过程及报告规范性（9分）3.1先用窥器充分暴露宫颈后，观察宫颈分泌物的颜色、形态， 以无菌干棉球轻轻拭去表面粘液， 观察原始宫颈表面、血管、病变部位， 存储一幅原始宫颈图像(1分)。3.2以生理盐水轻轻擦拭宫颈表面，观察宫颈表面、血管及病变部位，存储一幅图像（1分）。3.3将沾有醋酸的大棉球涂抹整个宫颈表面、穹窿和阴道上 1/3部分，醋酸染色60秒后移去棉球开始观察(1分)。3.4观察醋酸作用后的上皮形态和颜色变化。动态观察 3-5分钟。(2分)。3.5旋转窥器注意观察穹窿及阴道壁有无异常病变(1分
13、) 。3.6醋酸染色观察后将沾有碘液的大棉球涂抹整个宫颈表面、 穹窿和阴道上1/3部分， 碘染色过程约需15-20秒，观察60-90秒并采集图像（1分）。3.7整个阴道镜检查过程应采集并保存至少 6 张图像（1分）。3.13.8报告规范性 (1分) 。书写检查指征；打印 2-4 幅采集图像；判断阴道镜检查是否充分； 鳞柱交界是否可见。 宫颈转化区分型： 23 评估项目评估内容评估方法评估细则五、质量控制（81分）乳腺癌（41分）I 型、II 型、III 型；宫颈病变的定位：转化区以内或以外以及病灶范围大小；诊断结果及处理意见；阴道镜报告内容采用规范化术语。4.询问阴道镜操作医生对阴道镜检查的指
14、针掌握情况及高度病变的图像识别依据及 ASC-H 的意义和处理原则（2 分）。5.现场查看或询问宫颈活检操作过程（2 分）。6.宫颈活检包物品准备是否合理（1 分）。7.查看登记本，了解阴道镜-病理诊断符合情况（1分）。查看相关资料。一、检查流程是否合理（3 分）1.每一位受检者初筛采用查体（0.5 分）。访谈，查看报表、个案等相关资料。2.每一位受检者初筛采用超声（0.5 分）。3.乳腺超声0类、 3类进入乳腺X线检查的比例 （随访率95%）（0.5分）。4.乳腺超声 4 类、5 类直接活检的比例（随访率95%）（0.5 分）。5.乳腺钼靶 0 类、3 类由副高及以上专科医生评估（0.5 分
15、）。6.乳腺钼靶检查 4 类、5 类直接活检的比例（随访率95%）（0.5 分）。专家根据实际情况酌情扣分。 24 评估项目评估内容评估方法评估细则五、质量控制（81分）乳腺癌（41分）二、质量指标（6 分）1.1.超声、钼靶 BI-RADS分类与组织病理学结果的关系（2 分）1.1BI-RADS分类 0 类：超声检查为0类（临床有体征，超声检查无异常，不能全面评估病变），需要进一步其他影像学检查诊断；钼靶检查为 0 类（临床有体征，钼靶检查无异常，不能全面评估病变）：需要限时进一步影像评估（加摄投照体位、超声、MRI 或旧片对照）。1.2BI-RADS分类1类：无临床体征，超声检查未见异常表
16、现，每年定期超声复查。1.3BI-RADS分类2类：良性征象，基本上可以排除恶性：如乳腺单纯囊肿、脂肪瘤、乳腺假体植入、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化、 淋巴结、 积乳囊肿、良性的钙化等等。根据年龄及临床表现 6-12月复查。1.4BI-RADS分类3类：一些良性的情况，恶性的危险性小于2%，如多发性复杂囊肿或簇状小囊肿、年轻女性的纤维腺瘤、脓肿等等。3-6月复查及其他进一步检查。1.5BI-RADS分类4类：怀疑异常，需要建议病人进一步穿刺或切除做病理检查。分类4又分 4A、4B、4C，4A更加倾向于良性，4C更加倾向于恶性。1.6BI-RADS分类5类：高度怀疑恶性的表现，恶性的可能性大于95%，需要积极治疗。1.7BI-RADS分类 6类：已经病理证实的恶性肿瘤，需要限期进一步治疗。查阅个案超声、 钼靶报告描述与BI-RADS 分类的一致性 25 评估项目评估内容评估方法评估细则五、质量控制（81分）乳腺癌（41分）2.癌及癌前病变检出率。（全国 2017 年平均水平63.1/10万）（0.5分）查看报表、 个案等相关资料，查看信息系统。3.结果的符合率（3.5 分）3.1
