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1、2020年心脏瓣膜病患者管理指南（第九部分）12.感染性心内膜炎12.1 .心内膜炎的分类心内膜炎是根据自身瓣膜或人工瓣膜是否受累，以及瓣膜术后的感染时限来进行分类的。对于所有瓣膜病患者而言,在瓣膜置换或介入治疗的前后，预防心内膜炎均很重要（请参阅第2.4.2节近年来，药物使用相关的IE发生率呈上升趋势，同时IE相关的风险因素以及主要致病菌也在随之发生变化。并不存在无症状的心内膜炎患者，若缺乏适当治疗，正可以是致命的。IE的院内死亡率达15%至20%其中1年死亡率接近40%。本指南并不涉及非感染性心内膜炎。12.2.感染性心内膜炎的诊断I岳染性心内膜炎的诊断推荐I推茬级别证据水平推养1B-丰植
2、机对照研究1.对于有不明原因发热、旦有1E风陪的例如，愚白失天性或获饵什IB镇住心脏病，IE病史，人工心脏诉腹，果芟先天性或12传性心脏啪阳，免疫砍昭状态或静豚药IB者），应诞行血培养检舌（1）。1B-丰恰机对照研究2对于近期发生左例访98美闻不全的患者，应至少进行2次血培养检查”-12）。1B律随机对照研究3.对于鉴似IE的愚者，应按照修正的仪克标淮道行诊曲表24和25（2.10）。1B-丰瓶机对瞬研究4 IE SS应在多字科心疝酒狡小组的指导下避行评估和管理，该小组包括传染病专家，心脏绑吉家和心脏外科医师；对行外科手术的愚者，还需菱心脏麻帝坏（11）5对伴有神经系统辜件的患者，还空史神经科
3、巨生（ll-13）o*B手精机对照珊究5.对于尝似IE患者，建议行经陶心旺超声以发汉赘生物，明诵摘膜病套导致的血流动力字损生的产重程成评估心室功能和0幼豚压力以及发顼弁发症14-23）。1B-丰精机对照研究6.对于已知或兵似IE且经胸心脏超击结果不肯定的患皆，当出现并发癌、临床怀衰或有心内姿五电极明，推55行经食专科声检登（21. 23JO）。1B-丰翩机对照研究7.对于临床建状或体征有变化的1E愚者（如箱的杂音、栓亲、持续发热、心力衰遇、膝崩或出现房室侑导阻希）和鬲危并发症凡脸的患者（如广泛的组织感染、初珀超声心动图上发现大块黄生物，或商蜀不由、昉律函或直函感染），理诙重新行经痢心脏超击和或
4、经曾道超再评估1B律精机对照研究8.对于接受祸豚手术的1E愚吉，推荐术中遇行经点道起声检古（47-50）1B-丰恰机对照研究9对于考虎早期改用口甄抗生素治疗粉定期IE的患者，应在改用口腺治疗前避行基线经再道超声检直，并在口服抗生丰方案待束前1至3天豆直经官道超声对于服用抗凝剂治疗的心房颤动以及机械瓣患者而言，持续抗凝治疗会增加颅内出血的风险,特别是在发生栓塞事件后。对于疑似存在滥用静脉药物的患者，有效的长期治疗应包括转介至戒毒治疗计划。在某些病情稳定的患者中，如果TEE可排除瓣周感染，则有可能从静脉抗生素转换为口服抗生素。除外抗生素治疗，在控制瓣周以及瓣叶结构损伤以及后遗症方面，经常（约有一半
5、病例）需要早期手术治疗（图15）（1 ,2, 37-42 XI感染性心内膜炎的药切治疗推荐I推茬级引证据水平推茬1B-非随机对暖研究1.对于IE患者应在衰得血培养后开始并弱统进行适当的抗生束治疗，并接受抗生芸敏感性试总和多学科团队中传染病吉家的指导1.7）。|1B赢机对聚研究2.与符脉药瘾者相关的绿似或确诊IE患者，应撞受阿片类药物替代治疗2aB-非随机对照研究3.对于有脑栓塞或脑卒中证据的IE患者，不管是否有其他抗券指征，暂时停止抗券治疗是合理的（ll-24）o2bB骁机对照研究1对于由说球有、兹肠球苗、金黄色葡碧珠苗或舞固酶明性葡碧球苗俺染引起的左心正患者经初步铮脉注射抗生素后，多学科团队
6、认为病情稳定，如果在转用口踞治疗前经食道超声豆示无谕膜旁感染，治疗团队靠够确保经常和恰当的随访，并且可以在抗生素疗程结束前1至3天随访经食道超击，则可右虑改为口服抗生宰治疗（25）。2bB-非随机对照研究5.对接受维生繁K拮抗割抗箍的患者，在IE诊断期间，可以寿建哲时俾止维生幸K拮抗粕抗凝（13. 26-34）。C-数据有限6.对于已知患有访膜性心脏病伴有不明原因发热的患者，不应在行血培养检查之前按受抗生素治疗22. 35, 36）。具体推荐建议1.IE的最佳治疗是基于在适当时机开始的抗感染治疗，而且该治疗可有效控制所涉及的特定致病性生物。对于感染性休克或出现高危症状的患者,经验性疗法可能是必
7、要的。尽管目前尚未有涉及IE的抗生素疗法的随机对照研究,但在进入抗生素时代之前IE患者的死亡率接近100%。应对不同病原微生物的特定抗感染治疗方案已由英国抗微生物化学治疗学会和美国心脏病协会所发表。由于抗生素的敏感性、抗菌谱以及特定结合位点的差异均会随着时间而不断变化,在熟悉这些药物模式的顾问专家协助下进行同期药物监管是必不可少的（1-7）o2. 治疗与药物滥用相关的心内膜炎的复杂程度会有显着增加。这与患者的再入院率、再感染率和需要再次手术的概率上升有关。而这些患者的发病率在过去十年中已增长了达12倍。对于该患者人群而言,戒瘾专家会是心脏瓣膜团队的重要组成部分。药物成瘾的研究表明,对于滥用阿片
8、类药物的患者实施单纯行为干预治疗的效果令人沮丧，超过80%的患者会重新滥用药物。有一些研究数据表明：对比仅使用行为疗法的患者,同期实施药物疗法，例如激动剂疗法（阿片类药物替代疗法）,这些患者的复发率降低了 50% （8-10X3. IE患者发生卒中可能涉及了多种机制：包括缺血性梗死灶的出血性转化、动脉粥样硬化血管的感染性侵蚀（并非动脉瘤形成）以及霉菌性动脉瘤的破裂。在所有IE患者中，多达35%的患者会形成引起临床症状明显的系统性栓子。如果使用更敏感的检查（例如，磁共振成像），则更高比例的IE患者有出现栓塞迹象。在这些患者中,最常见的卒中病因是感染性栓塞，导致缺血病变，通常继发出现出血性病变。抗
9、凝药物治疗可能会增加栓塞性脑梗转化为出血性梗塞的风险，并且必须权衡复发性栓塞以及出现瓣膜功能障碍的风险，尤其是郑在接受人工瓣膜抗凝治疗的患者中。当卒中事件使IE更为复杂化时，应安排神经病学或神经放射学领域专家加入心脏瓣膜团队（11 , 18-24 X4. POET研究将链球菌、粪肠球菌、金黄葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起左心感染的稳定患者随机分配到继续静脉抗生素内治疗组或者在输注静脉抗生素至少10天后改用口服抗生素治疗组。在完成指定的抗生素治疗方案之前的1至3天内，安排患者进行TEE检查以确认患者对该抗感染治疗方案有足够反应性（25 5. 对于自体瓣膜性心内膜炎的患者，不推荐常规使用维生素K
10、拮抗剂（VKA X对于存在其他VKA使用适应症的IE患者而言,若出现以下原因应在初次就诊时考虑终止VKA治疗：1 ）存在与必需进行的有创操作相关的出血风险，2 ）出血性卒中的风险，和3 ）有可能需要进行早期手术的患者。大约有50%的人工瓣心内膜炎患者需要早期手术。目前还没有针对IE病人进行经静脉或皮下抗凝治疗桥接治疗的机对照试验研究，但观察研究表明：对急性正患者,急性期内使用静脉UFH会增加患者发生出血性卒中的风险。对于是否继续抗凝和抗血小板治疗，决定权应交由心内科专家和心胸外科医生，在患者存在神经系统临床表现或者影像学发现,还应参考神经专科医生意见。（ 11, 27-34 6. 要安全地从微
11、生物学上确诊IE ,最少需要两组血液培养样本。对于病原体明确以及药敏清晰的患者,抗生素治疗效果是最好的。金黄葡萄球菌是造成人工瓣心内膜炎的最常见病原体,但仍仅占全部病例的23%。出现培养阴性IE”的主要原因是在取得血液培养结果之前就使用抗生素。血液培养阴性的IE往往会延误诊断,因此通常需要进行额外的血清学检查和聚合酶链反应检测（22 , 35 , 36 I颜色对应于表2。图15 IE诊断CT ,计算机断层扫描；IE ,感染性心内膜炎；18FDG , 18F氟脱氧葡萄糖;NVE ,自体瓣膜心内膜炎；PET ,正电子发射断层扫描；PVE ,人工瓣膜心内膜炎；TEE ,经食道超声心动图;TTE ,经
12、胸超声心动图。12.4.治疗概要对于正患者的管理需要心脏瓣膜MDT团队，包括感染科和神经科专家的参与。IE患者的早期手术适应症包括：心力衰竭、持续性感染、脓肿形成、心脏传导阻滞、耐药性病原体感染或复发性栓子（具有反复赘生物形成1对于植入电子设备的患者，整个电子设备系统的感染是常见的，即使从影像学评估感染似乎是仅局限于导线部分，但往往为了根除感染也要求移除整个植入设备系统。除非是发生了广泛的神经系统损害或颅内出血，否则脑栓塞事件并不是早期手术禁忌症（图16I感染做心内IS资的干专推若I推看级别证据水平推看1B.非通机对照研究1.外科手术治疗IE的时机应由心脏谑膜团队决定（l-6）o1B.非匾机对
13、照研究2.对于出现避膜功能障碍导致心力衰遂症状的IE患者，逮议早期手术（在首次住院期间，完整的抗生素疗程结束前）（7-19）。1B-非随机对照研究3.对于由金苗色蔺萄球萌、直萌或其他高度耐药苗感染引起的左心IE患者，建议早期手术（在首次住院期间，完整的抗生素疗程结果前）“，9, 15. 20-35）。1B.非随机对照研究*.对于并发心脏传导阻清、主动琢谑环或主动脉膝脚或渗出性破坏性病变的IE患者，建议早期手术（在首次住院期间，完整的抗生素疗程结束前）7, 9, 36-44）01B-非随机对照研究5对于合并有持续感染证据（表现为持续性苗血症或发热超辿5天）的IE患者，在适当的抗函治疗开始后，律议
14、早期手术（在首次住院期间，完喔的抗生素疗程结束前）（7,9, 15. 25, 26, 45-48）o1非脸机对照研究6.对于所有明确患有心肉膜炎和心脏翌械植入的患者，逮议完全移除起博罟或除西罟系统，包括所有电极和起搏器（49-55）。1C粪据有限7.5!寸于未发现其他感染源的入工阳源心肉膜炎和迁延性感染的患者（定义为经对整个疗程的适当抗生表治疗后函血症复发，血培差结果为阴性），建议手术治疗 E1C.效据有限8.对于患有复发性心肉腹炎并持绫静脉药艇者，建议咨询禁寿医生，以讨论患者在者虑手术干技之前港免有再感染风险行为的长期预后（5600）。2aB-非随机对照研究9.对于尽管予以了适当的抗生素治疗，仍出现
