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1、急性疼痛 急 诊 医 学 第一节 急性头痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容 概 述1 蛛网膜下腔出血2 高血压危象3 一、概 述概 述诊断与鉴别诊断常见病因 发病机制 临床表现 治疗原则常见头痛处 理 临床特点 治 疗 头痛的常见病因 头痛的常见病因 发病机制牵引性头痛 血管性头痛 紧张性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 头痛牵涉性头痛 临床表现症状 起病方式 诱发和缓解因素 伴随症状 程度与性质 出现与持续时间 部 位 症 状 临床表现体征头痛体征神 经 系统检查 一般检查 CT检查颅内肿瘤蛛网膜下腔出血v9、 人的价值值，在招收诱诱惑的一瞬间间被决定。*v10、低头头要有勇气，抬头头要
2、有低气。*v11、人总总是珍惜为为得到。*v12、人乱于心，不宽宽余请请。*v13、生气是拿别别人做错错的事来惩罚惩罚 自己。*v14、抱最大的希望，作最大的努力。*v15、一个人炫耀什么，说说明他内心缺少什么。*v16、业业余生活要有意义义，不要越轨轨。*v17、一个人即使已登上顶顶峰，也仍要自强不息。*诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治 疗治疗原则对症处理治疗原发病 常见头痛处理（1）偏头痛（2）丛集性头痛（3）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛Text头痛诊治流程图 （一）（一） 病 因（二） 病理生理机制（三）（三） 临床表现（四）（四） 诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血（五）（
3、五） 治 疗病 因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占57%高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症病理生理机制出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理机 制 再出血的发生率约为11%主要临床表现 发性剧烈头痛1 呕 吐2 意识障碍3 脑膜刺激征4 血性脑脊液5诊 断 蛛网膜下腔出 血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查 2）脑血管造影3）头颅脑CT 4）磁共振成像5）眼底检查 绝对卧床休息 止血适当降低血压 降低颅内压 外科治疗脑血管痉挛防 治脑积水防治治 疗抢救流程继发脑出血或脑梗死 脑出血 癫痫性头痛 脑膜炎偏头
4、痛 高血压脑病鉴 别 诊 断 蛛网膜下腔出血 （一）（一）病理生理机制（二）临床表现（三）（三）诊断依据（四）（四） 治 疗三、高血压危象病理生理机制 高血压病 小动脉病变 肾损害 微血管内凝血妊娠高血压综合征病 理生 理血压突然升高升高幅度较大病程进展急剧交感神经强烈兴奋靶器官急性损害临 床 表 现概 念高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药高血压次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药诊 断 依 据病 史高血压病史血血
5、压压靶器官损害血压急剧升高心功能不全，高血压脑病肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血治 疗 降 压1 保护心、脑重要器官2 原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程第二节 急性胸痛第十四章 急性疼痛（一）（一） 概 述（二）（二） 急性冠脉综合征（三）（三） 主动脉夹层（四）（四） 自发性食道破裂主要教学内容一、概 述（一）（一）病因及鉴别诊断（二）（二）快速评估及急诊处理胸痛的鉴别诊断 器官/系统统危重症诊诊断急症诊诊断非急症诊诊断心脏脏血管急性心肌梗死急性冠脉综综合征主动动脉夹层夹层心脏压脏压塞不稳稳定心绞绞痛冠状动动脉痉挛痉挛变变异性心绞绞痛心肌炎心脏脏瓣膜病主动动脉瓣狭窄
6、二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张张力性气胸气胸纵纵隔炎肺炎胸膜炎肿肿瘤消化道系统统食道损伤损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节节肌肉劳损劳损肋骨骨折关节节炎肿肿瘤非特异性胸壁痛神经经系统统脊神经经根受压压胸廓出口综综合征带带状疱疹其他心理性过过度通气病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞 血液成分动脉粥样斑块 易损性心肌病理生理机制临 床 特 点临床表现体征辅助检查1 胸 痛 胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征
7、梗死部位相关冠状动动脉相应导联应导联前壁左冠状动动脉前降支V1V4前间间隔V1、V2前壁+侧侧壁左冠状动动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动动脉左冠状动动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动动脉左冠状动动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠状动动脉左冠状动动脉回旋支V1、V2、V7V9侧侧 壁左冠状动动脉前降支V5、V6、aVL前侧侧壁左冠状动动脉前降支左冠状动动脉回旋支V3V6、aVL下侧侧壁左冠状动动脉前降支左冠状动动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧侧壁左冠状动动脉前降支左冠状动动脉回旋支V1、V2、V7V9V5
8、、V6、aVL心肌标志物变化的特点 心肌标标志物 开始升高时间时间达峰值时间值时间持续时间续时间CK-MB312h1824h3648h肌钙钙蛋白T/I312h1824h1024d诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准 胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组组（1）中危组组（=1）低危组组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕晕厥，已诊诊断冠心病青年人心绞绞痛可疑心绞绞痛确定为为冠心病老年人可能心绞绞痛1个危险险因素、
9、无糖尿病伴有症状的ST改变变可能有心绞绞痛糖尿病和另外3个危险险因素T波倒置1mm前壁导联导联 T波明显显改变变ST段压压低1mm，R波直立正常心电图电图导联导联 T波倒置1mm可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组组中危组组低危组组胸痛20分钟钟，休息不缓缓解与缺血有关的肺水肿肿ST或R波降低合并高血压压静息心绞绞痛伴晕晕厥ST段1mm肌钙钙蛋白T、I胸痛20分钟钟，已缓缓解中度可能的冠心病静息心绞绞痛20分钟钟一个危险险因素，但非糖尿病年龄龄65岁岁心绞绞痛和T波动态动态 改变变病理性Q波或多个导联导联ST段压压低1mm胸痛的频频率、时间时间程度增加活动动耐量降低2周至
10、2个月内新发发心绞绞痛心电图电图 无改变变急 诊 处 理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内 颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中（一）（一） 病因及病理分型（二）（二） 临床特点及诊断（三）（三） 急诊处理三、主动脉夹层病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主动脉并累 及腹主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉主动脉壁炎症反应
11、高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病 因主动脉 夹 层体 征2 20 %的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉 DSA临床特点及诊断急救处置内科治疗外科治疗急 诊 处 理四、自发性食道破裂（一）（一） 病 因（二）（二） 临床特点及诊断（三）（三） 急诊处理病 因 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤 升 食管病变临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症 X光胸片胸腔穿刺临床特征临床
12、特征及诊断及诊断鉴别诊断第三节 急性腹痛第十四章 急性疼痛（1 1） 概 述（2 2） 重症急性腹痛的临床特点（3 3） 急性腹痛的分类及诊治主要教学内容一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发 病 机 制临床特点轻、中、重三种起始和最明显处往往是病变所在部位持续性阵发性持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临 床 特 点诊 断 思 路原发病变性 质确定急性腹膜炎鉴别腹痛急 诊 处 理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程二、 重症急性腹痛的临床特
13、点临床特点精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则积极抗休克紧急剖腹手术 控制出血 急性腹痛伴失血性休克二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点中毒表现面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞 治疗原则静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、 重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎临床特点治疗原则腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒 性休克 空腔脏器穿孔可出现 气腹征腹部穿刺，常可以判断出病因动
14、态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶， 及时手术处理急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛急性腹痛的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张临床基本特点突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治胃十二指肠 溃疡穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石肝内、外胆管结石 肠套叠出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）
15、失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种临床基本特点 持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛常见病及诊治（1）肠系膜动脉 栓塞症（2）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂扭转缺血性腹痛困难诊断临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群处理原则多脏器受损多发性损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性 腹 痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素9、 人的价值值，在招收诱诱惑的一瞬间间被决定。*10、低头头要有勇气，抬头头要有低气。*11、人总总是珍惜为为得到。*12、人乱于心，不宽宽余请请。*13、生气是拿别别人做错错的事来惩罚惩罚 自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫耀什么，说说明他内心缺少什么。*16、业业余生活要有意义义，不要越轨轨。*17、一个人即使已登上顶顶峰，也仍要自强不息。*谢谢大家
