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1、 目 录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单5颈椎病脊髓型临床路径表单8胸椎管狭窄症临床路径表单11腰椎间盘突出症临床路径表单14退变性腰椎管狭窄症临床路径表单17髋关节发育不良临床路径表单20髋关节骨关节炎临床路径表单23肱骨干骨折临床路径表单26肱骨髁骨折临床路径表单29尺骨鹰嘴骨折临床路径表单31尺桡骨干骨折临床路径表单33股骨头坏死临床路径表单35股骨颈骨折临床路径表单38股骨干骨折临床路径表单41股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单45股骨髁骨折临床路径表单48髌骨骨折临床路径表单51膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单54膝关节骨关节炎临床路径表单57重度膝关节骨
2、关节炎临床路径表单60胫骨平台骨折临床路径表单62胫腓骨干骨折临床路径表单65踝关节骨折临床路径表单68青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸ICD-10：M41.1行侧凸矫形、内固定、植骨融合术ICD-9-CM-3：81.05/81.08患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 20天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天术前日主要诊疗工作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程等病历书写 开检查检验单 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录
3、 完善术前检查工程 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期本卷须知并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉本卷须知并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Fe
4、rguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍病房环境、设施等 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及
5、患者相关配合事宜病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-6天手术日住院第7天术后第1日住院第8天术后第2日主要诊疗工作 手术 向患者家属交代手术过程概况及术后本卷须知 完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 根据病情拔除引流管 切口更换敷料 康复训练重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物
6、 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱： 心电监护、吸氧根据病情需要 止吐、止痛等对症处理 必要时血常规 补液酌情 输血根据病情需要长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱： 复查血常规 补液酌情 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素临时医嘱： 复查血常规必要时 换药，拔除引流管 拔尿管根据病情 止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理
7、与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有，原因：1. 2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天术后第3日住院第10-19天术后第4-13日住院第20天术后第14日主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药必要时 指导患者功能锻炼 复查术后全脊柱X片根据患者情况 定做术后支具必要时 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药必要时 指导患者功能锻炼 指导正确使用支具 上级医师查房，进展手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形
8、矫正情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及本卷须知，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停顿抗菌药物治疗 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血尿常规、生化必要时 补液必要时 换药必要时 止痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停顿抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血尿常规、生化必要时 补液必要时 换药必要时 止痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药
9、根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间 3个月后门诊复查 不适随诊 术后康复治疗主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形ICD-10：M40.1行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术ICD-9-CM-3：81.04-81.08患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：
10、年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3天术前日主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查工程 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期本卷须知并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书患者本人不能签字时、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉本卷须知并签署麻醉知情同意书 完成
11、各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、肺功能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科根底疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱： 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素主要护理工作 入院介绍病房环境、设施等 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-4天手术日住院第5天术后第1日住院第6天术后第2日主要诊疗工作
