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1、附件4济南市市中区卧龙路小学疫情防控承诺书学生姓名：共同居住人员姓名：疫情防控无小事，生命健康大于天。为切实做好复学期间新冠肺炎疫情防控工作，保 护家人、同事、学生和自己的生命安全和身体健康，学生本人及共同居住人自觉遵守并将 继续遵守学校疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：一、学生本人不属于以下六类重点人群：（一）确诊病例、疑似病例、无症状感染者;（二） 为确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者；（三）因所在居民小区、农村居住区 有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者；（四）自省外返回未满14天者；（五） 近14天有发热等症状未痊愈者；（六）学生本人及共同居住人曾与境外或湖北省旅
2、行史和人 员有过接触史者。二、严格遵守中华人民共和国传染病防治法等法律法规，依法履行疫情防控的法 律义务，每天进行早晚两次体温检测填写记录,按要求如实报告接触史、旅居史等相关情 况，在家如出现体温237.3C等相关症状，暂缓返校，按规定到定点医院发热门诊就诊， 并及时报告学校及所在社区、村居，绝不迟报、漏报、瞒报、谎报。三、自觉遵守国家、省、市、区（县卜学校疫情防控各项规定，主动配合学校按时、 如实上报每日健康状况，做好各项疫情防控工作。在防控期间减少外出活动，不参加聚集 活动，认真落实个人防护各项要求，外出时佩戴口罩，勤洗手。四、上放学途中，确保家校间“两点一线”，采取自驾、校车以及骑自行车
3、、步行等 “点对点”方式往返家庭和学校，尽量不乘坐公交车、出租车等社会公共交通工具，不在 外逗留，不去其他场所，做到轨迹清晰，行踪可查。五、服从学校管理、接受大家监督，如有隐瞒或违反，造成的一切后果，本人承担相 应责任。承诺人（签字按手印）：共同居住人（签字按手印）：本人 济南市市中区卧龙路小学20级一班学生。由于 的原因，现申请不参加学校2020春季开学复课，继续居家学习。本人自愿保证在 居家学习期间，按要求完成各项学习任务，并与老师保持密切联系， 及时了解学校和班级动态。继续坚持每日健康上报。不去疫情高风 险地区，不接触疫情高风险地区的人，做好居家防疫。申请人：监护人：2020年5月 日学生体质调查表学生姓名所在班级如：一(1)家庭详细住址特 殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它孩子不宜参加的 学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为(空白视作无指定医院)，如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授 权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话备注父亲母亲注：联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
