滨州医学院骨肿瘤教(学)案

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1、滨州医学院教案 （理论课用）课程名称外科学授课教师李伟职称讲师授课对象临床医学专业2009年级本科8 班（组）授课时间2013年12月23 日5-7节计划学时3学时授课课题：骨肿瘤教学目的与要求：1、骨肿瘤总论40分钟2、良性与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则40分钟3、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤等肿瘤各论的诊断及治疗40 分钟教学重点、难点：重点：良性与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则难点：骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤的诊断及治疗教学法：讲授法、演示法教学手段、用具：手段：多媒体教学用具：多媒体教学设备、课件教学内容提要、步骤及时间分配：骨肿瘤一：骨肿瘤的流行病学研究10分钟二：骨肿瘤研究的发展历

2、程5分钟三：骨肿瘤的定义5分钟四：骨肿瘤的分类5分钟五：临床表现15分钟六：诊断及鉴别诊断20分钟七：治疗20分钟八：肿瘤各论40分钟执 行 教 案 的 自 我 分 析思考题：骨肉瘤的诊断及治疗?参考书：全国高等学校教材外科学第 7版坎贝尔骨科学第11版实用骨科学第4版1、针对骨肿瘤学的重点和难点积极开展“探究式教学”、“双语教 学”、“续贯式教学”和“案例式教学”，使同学们能够对抽象复杂 的理论具体化，加深感性认识，提高临床认知。2、对实习内容进行优化整合，通过模拟病例提问及病例讨论等方 式增强学生综合分析和解决问题的能力，培养学生对疑难病例的正 确思维方式。3、双语教学中，英语授课的部分相

3、对较少，下一步适当予以增加。教或研观室摩指教导学教意师见滨州医学院教案插页骨肿瘤第一节 概 论定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年WHO）分类及世界先进国家分 类情况，于1983年初拟定了分类方法。其特点为：将骨肿瘤分为良性、中 间性和恶性三种；将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；遵循临床、病理和X 线相结合的原则。（一）骨肿瘤（二）瘤样病损1 、孤立性骨囊肿2 、动脉瘤样骨囊肿3 、组织细胞增生症（1）嗜酸性肉芽肿（2） Hand-Schu ller -Christian 病（3） Letterer-Siwe 病4 、纤维异常增

4、殖症（单骨、多骨）5 、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”发病情况：男性略多于女性，男性为 1.112/10万，女性为1.060/10万。原 发良性肿瘤多见。发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨 细胞瘤多见于成年人。解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长 最活跃的干箭端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。临床表现：形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。1、疼痛与压痛。疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见。开始为间 歇性、痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重。2、局部肿块和肿胀。良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局 部血管怒张

5、。3、功能障碍和压迫症状。可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪。 诊断：必须是临床、病理、X线三结合。1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有 些也表现为骨破坏或骨吸收。在一些骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为CodmanE角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现 为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质范围，随血管 长入反应骨表现为“日光射线”形态。恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨 性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表 现为病理性骨折。注意胸

6、片检查以了解有无肺部转移。99m得骨显像可明确病变范围及转移 灶情况；CT可以了解病变断面情况；MRI可明确反映软组织侵犯范围。2、生化测定：除常规化验外，还应该测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷 酸酶。骨的迅速破坏时血钙往往升高；碱性磷酸酶反应成骨活动，成骨性肿 瘤如骨肉瘤时明显升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至襄外； 尿液中Bence-Jones蛋白阳性可能为浆细胞瘤如骨髓瘤。3、病理检查：为一可靠检查，分切开活检和穿刺活检两种方法。(1)切开活检：分切除和切取。软组织可作快速冰冻切片检查，但不易分 辨细胞来源；带骨组织标本需脱钙后石蜡包埋再作切片。(2)穿刺活检：简单、安全、损

7、伤小，可用于溶骨性破坏，但因受穿刺技 术影响，有时所得组织不可靠，影响病检结果。外科分期：外科分期是将外科分级 G (grade)外科区域T (territory ) 和区域性或远处转移 M (metastasis )三者之结合。G0 (良性)：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质比为低到中度；X线表现为瘤界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀；临床显示包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移。G1 (低度恶性)：细胞分化中等；X线表现肿瘤穿破瘤囊，骨密质破坏；临床 表现为生长较慢，活动性区域可向襄外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。G2(高度恶性)：核分裂多见，细胞/基质比高，X线表现为

8、边缘模糊，肿瘤扩 散，波及软组织；临床表现生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局 部及远隔转移。T是指肿瘤侵犯范围，以肿瘤囊和间室为界。T0:囊内；T1:间室内；T2:间室外。M时指转移。M0无转移；M1：有转移。按G T、M所组成的外科分期，可以分出良、恶性肿瘤的程度，进一步指 导治疗。治疗：原则为以手术治疗为主的联合治疗。包括手术前后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。手术应首先考虑肢体的保留，尽量做到切除肿瘤，而将截肢放在慎重的地位。根据国际通用的Enneking分期，肿瘤治疗如下：第二节良性骨肿瘤一、骨瘤 osteoma为成骨过程中发生异常。多见于颅骨和下颌骨，表现为骨性肿块；无软 骨

9、帽和滑囊。治疗：属G0T0M0预后良好，小且无症状者可不处理；症状明显且影响美观 者可行手术切除。二、骨样骨瘤 osteoid osteoma为一孤立性、小圆形或圆形痛性病变，较少见。好发于 1525岁，以下肢长 骨为主。病理特征是一园或卵圆形瘤巢，周围为反应骨，瘤巢直径多不超过 1.0cm。临床表现：疼痛明显，持久性，进行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多 以此为诊断依据。靠近关节者可影响关节功能。治疗：属G0T0M0确诊后需行手术治疗，手术需彻底清除瘤巢及周围骨组织， 以防复发。三、骨软骨瘤 osteochondroma为一种常见良性骨肿瘤。多见于青少年，股骨下端、胫骨上端多发，有称为“骨

10、疣”，可形成滑囊；可有1掇生恶变，多发及广基病变倾向大。临床表现：无意发现的骨端包块，可出现痛性滑囊炎。恶变时出现局部生长 迅速、疼痛加剧。X线表现：干箭端骨性突起，可带蒂或无蒂；软骨帽可呈规则点状钙化；如帽 盖大且厚，边界不清，不规则或不完全钙化，应考虑恶变可能。治疗：属G0T0M0 一般不需治疗。若肿瘤生长过快、过大压迫周围血管、神 经以及影响活动时可考虑手术切除。手术应将肿瘤基底部正常骨质及骨膜一 并切除，以防复发。四、软骨瘤 chondroma临床表现：症状不明显，内生软骨瘤多发生在四肢短管状骨，指（趾）增粗， 有捏乒乓球样感觉；可发生病理性骨折。X线表现：骨髓腔内有椭圆形透亮区，溶骨

11、性改变，皮质变薄，内有点状钙化 影。治疗：属G0T0MI0以手术治疗为主。多采取刮除植骨。第三节 骨巨细胞瘤 Giant cell tumor本病很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主,系一种潜在恶性肿瘤。好发于 2040岁，膝关节周围多见。按分化程度分为三级：I级基质细胞少，巨细胞多；II级基质细胞多而密集， 核分裂较多，多核巨细胞减少；田级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂 极多，多核细胞很少。其良恶性之分不仅取决于分级，主要取决于肿瘤细胞的生物学行为。临床表现：主要为疼痛及肿胀。局部包块压之有乒乓球样感觉；可影响病变 附近关节活动。X线表现：骨端、偏心性、溶骨性破

12、坏，无骨膜反应，一侧骨皮质变薄，可呈 皂泡样或网格样改变。治疗：属G0T0M0者，以手术治疗为主，刮除、灭活、植骨或骨水泥填塞，易复发，复发后可考虑人工肿瘤假体置换；如属于G12T12M金，广泛或根治切除，化疗无效；手术困难部位可采取放疗，易肉瘤变。第四节原发性恶性肿瘤一、骨 肉 瘤 osteosarcoma为最常见的恶性骨肿瘤。因其可直接形成骨样组织，故又称为成骨肉瘤。好发于青少年，多发部位在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干箭端。临床表现：主要为局部疼痛。早期痛轻，逐渐加剧，多为持续性，夜痛较明显；晚期伴有全身恶病质；附近关节活动受限；局部皮温增高，静脉怒张，红外线照射更明显；骨质溶解量大时

13、可发生病理性骨折；核素扫描可显示瘤体大小及其它瘤灶。X线表现：表现形式可不同，可见成骨性硬化、溶骨性破坏、CodmanE角、日光射线影。治疗：属G2T12M0需采取综合治疗。术前大剂量化疗，根据病变情况及化疗反应，视病人具体情况可采取切除瘤段、灭活再植或肿瘤人工假体的保肢手术，否则可行截肢术，术后继续大剂量化疗。肺转移发生率极高，如属 G2T12M,1同时还可行手术切除肺部转移灶。疗效比较满意，目前 5年存活 率已提高至50%U上。二、软骨肉瘤 chondrosarcoma发生于软骨细胞的恶性肿瘤；分原发和继发。好发于 30岁以上成年人，长骨 多发，其次为骼骨。虽为恶性，但恶性程度低。本并发病

14、缓慢，早期为隐痛，逐渐加重；肿块生长缓慢，可产生压迫症状。X线为低密度阴影，散在钙化斑点或絮状斑片。属G2T12M0手术治疗为主，方法同骨肉瘤；对放疗及化疗均不敏感，预后 比骨肉瘤好。三、尤文肉瘤 Ewing s sarcoma起源于骨髓间充质细胞，以小园细胞含糖原为特征；好发于儿童，以股骨、胫骨、腓骨、骼骨和肩胛骨多见。临床表现：主要为局部疼痛、肿胀，进行性加重；全身情况会很快恶化，伴低热、WBCf多和ES阳高。有时需与骨髓炎和非霍奇金淋巴瘤相鉴别，病理可确诊。X 线表现：骨干较广泛的溶骨性浸润性骨破坏， 骨皮质呈虫蛀样，骨膜呈 板层状增生，典型可出现“葱皮样”改变。治疗：属G2T12M0对放疗极为敏感，但转移早，所以单独放疗远期疗 效差。化疗也有效，但预后很差。多采用放疗加化疗和手术的综合疗法，以 提高其生存率。