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1、 动态胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用 杨楷 汪俊州 冉恒全【摘 要】目的：探讨动态胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床效果和应用价值。方法：对我院近两年来接诊的160例腹腔镜胆囊切除术中经动态胆道造影的患者的资料进行回顾性分析。结果：在这160例患者中成功的有154例，成功率为96.25%，有152例患者的显影效果较为满意，显影率为98.7%，在手术中的造影发现有20例患者有胆总管结石：其中有18例患者是腹腔镜胆总管的切开探查，手术中胆道镜的检查来证实的;有2例患者是通过中转开腹对胆总管的切开探查来证实的。胆道变异的患者有12例。胆道损伤1例。在手术的过程中，平均的造影时间是（18.23.5
2、）min，在手术结束后所有患者都没有出现相关的并发症和不良反应。结论：腹腔镜胆囊切除术中胆道动态造影能及时准确的发现患者手术之前没有发现的胆道的解剖变异和胆总管结石，可以减少手术对胆道损伤的情况以及避免手术后在胆道中有结石残余的情况，值得临床上的推广和应用。【关键词】动态胆道造影;腹腔镜;胆囊切除术;临床效果;应用价值Abstract Objective： To investigate the clinical effect and application value of dynamic cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Met
3、hods： A retrospective analysis of the data of 160 patients undergoing dynamic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy in our hospital in the past two years. RESULTS： Of the 160 patients， 154 were successful， with a success rate of 96.25%. Of the 152 patients， the development was satisfac
4、tory， and the development rate was 96.3%. In the operation， 20 patients had a common bile duct. Calculus： 18 of these patients were incision exploration of the laparoscopic common bile duct， confirmed by choledochoscopy during surgery; 2 patients were confirmed by incision of the common bile duct by
5、 conversion to open surgery. There were 12 patients with biliary tract mutations. During the course of surgery， the mean angiography time was （18.2 3.5） min， and all patients had no associated complications and adverse reactions at the end of the procedure. Conclusion： In laparoscopic cholecystectom
6、y， cholangiography can accurately and accurately detect the anatomical variation of the biliary tract and the stones in the common bile duct that were not found before surgery. It can reduce the biliary tract injury and avoid the residual stones in the biliary tract after operation. The situation is
7、 worthy of clinical promotion and application.Key words： dynamic cholangiography laparoscopic cholecystectomy clinical effect application valueR248.3A 1672-3783（2019）04-03-004-01腹腔镜胆囊切除术已经是胆囊切除术最常用的手术方式， 目前在国内有达到普及到县医院水平的趋势4。术中造影在开腹胆囊切除术中应用广泛， 但在腹腔镜胆囊切除术中的应用较少1。不管是开腹胆囊的切除手术还是腹腔镜胆囊切除术，在术后往往发生最多的并发症就是
8、胆道内结石清除不彻底会有残余的结石以及在术中造成的胆管内的损伤。就近几年的临床上的研究发现，相比于传统的开腹胆囊切除手术，腹腔镜胆囊切除术对患者来说可以减轻患者的痛苦，对患者的创伤也相对较少，但相关的手术并发症也较高。动态胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用则可以有效地减少或避免术中对胆道的损伤和术后胆道内残留结石。所以，动态胆道造影在腹腔镜胆道切除术中具有很重要的临床应用价值，本文则针对于以上问题做了详细的研究，具体数据如下：1 资料和方法1.1 临床资料我院在2016年6月到2018年6月接诊腹腔镜胆囊切除术中经动态胆道造影的患者160例，其中男性患者85例，女性患者有75例，年龄范围为21
9、到75岁，患者的平均年龄为（49.510.5）岁。在手术前对患者进行全面的诊断，发现有慢性结石性胆囊炎的患者88例，急性结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的患者有35例，慢性结石性胆囊炎急性发作的患者有37例。所有的患者术前检查均提示合并有黄疸和/或AST、ALT、ALP、GGT异常，彩超检查提示胆总管增宽，考虑胆总管结石可能，术中都进行了动态胆道造影。在进行手术之前相关医护人员向患者进行详細的说明并征得患者及其家属的同意。在整个操作过程中必须是同一组医护人员来完成。1.2 方法对患者进行腹腔镜胆囊切除手术时采取头高脚低位，常规采用三孔法（脐下观察孔、右锁骨中线的肋缘下2-3cm处牵拉钳孔、剑突下孔）
10、进行：第一步对患者胆囊三角进行解剖，分别分离出胆囊动脉和胆囊管，据胆囊动脉情况，可先将胆囊动脉解剖出来后用可吸收生物夹进行夹闭近端、并用电钩切断，然后在胆囊的颈部和胆囊管的交界的地方用钛夹夹闭，在胆囊管的前壁上用剪刀剪一个小口，观察有无胆汁溢出后，若胆汁浑浊或无胆汁外溢出，可使用分离钳挤压胆囊管及肝十二指肠韧带，并取出可能存在于胆囊管内结石，从剑突下戳卡穿刺孔插入F5/F6输尿管支架管作为造影导管，并用注射器注入生理盐水排出造影管内空气，左手持抓钳向右外上方向牵拉胆囊颈体部，右手持腔镜直角钳从胆囊管破口处向胆囊管与肝总管汇合处轻柔插入造影导管，并用注射器持续注入生理盐水，可充盈胆囊管提高成功率
11、，并保证插管视野及造影管内无腹腔气体进入，插管成功后，左手抓钳换成造影钳插入腹腔中，继续把造影管插进胆总管中并于胆囊管破口近端处加以夹闭固定。回抽出导管中的生理盐水，部分患者可见胆汁液回抽出，彻底检查导管是否存在渗漏或堵塞的情况。将患者置于仰卧位，保持患者的头高脚低状态，约30度左右，术中移入C臂机（有荷兰PHILIPS公司生产）精准定位后准备造影，向造影导管内缓推注入碘海醇注射液（由江苏扬子江药业集团有限公司生产）10ml-30ml，并动态X线透视观察，直至“胆管树”完全显影，造影剂流入肠道，造影的时候要用可移动的X射线的摄片机。造影结束、摄片完成之后，在胆汁正常的情况下可回抽造影剂并将造影
12、管拿掉;如果造影时发现胆总管结石，就对患者进行腹腔镜胆总管探查、胆道镜检查取石。2 结果在腹腔镜胆囊切除术中经动态胆道造影的160例患者，成功的患者有154例，成功率为96.25%，失败的患者有6例，在成功的154例患者中，有152例患者对显影的效果比较满意，显影率为98.7%。整个过程的平均造影的时长为（18.23.5）min。在对160例患者进行手术的过程中发现有20例患者有胆总管结石，其中1例胆总管结石合并左肝内胆管结石，20例患者中的18例患者是通过腹腔镜胆总管切开探查，术中胆道镜取石、T管引流术，有2例患者是通过中转开腹胆总管探查、胆道镜取石、T管引流术。有12例患者出现了胆道变异，
13、变异情况为：有3例患者是胆总管和胆囊管平行，胆囊管低位汇入进胆总管;1例患者右后叶胆管与胆囊管汇合后再汇入胆总管，且右后支胆管肝内有一交通支与右前叶胆管及左肝管在肝门部汇合;迷走胆管2例;3例患者是胆囊管从胆总管后方汇入进胆总管左侧，3例患者胆囊管汇入右肝管。术中发现胆道损伤1例，行胆管修补、T管支撑外引流。所有的患者在进行手术之后都没有发生不良反应以及相关的并发症，恢复状态良好。3 讨论动态胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用能够及时并且准确的发现患者肝内外胆管内结石存在情况以及胆道系统的解剖变异，有效的减轻或避免在手术中对胆道的损伤以及手术后仍有残余的结石存在于胆总管内的情况。相比传统的开腹
14、胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术在临床应用中具有对患者造成的创伤和痛苦较小的特点，还能缩短患者的住院时长。但是因为整个手术的操作过程是在腹腔镜下进行的，医生不能对胆总管结石有一个直观的感觉，所以在操作过程中容易对患者的胆管造成损伤以及对胆管内的结石清除不干净导致术后仍有残留的结石在胆管内。胆管的损伤往往不易发觉导致患者错过了对胆管进行修复的最佳时机。近几年动态胆道造影开始应用于腹腔镜胆囊切除术中，大大的降低了手术后患者常出现的这些并发症，弥补了术前CT、超声以及MRI在此诊断之不足。在本文的实验中，160例腹腔镜胆囊切除术中经动态胆道造影的患者中有20例患者发现了在手术前的检查中没有发现的胆管内存
15、在结石，这就避免了手术后胆管内有残余的结石的情况，在某种程度上也大大减少了医疗纠纷事故。对患者进行胆总管的探查指征是患者胆总管的扩张，术前黄疸、胆源性胰腺炎、梗阻酶学指标升高等。如果患者在手术之前没有进行动态胆囊造影直接进行切开患者胆总管的探查，那么患者的病情有可能是阴性的，这就对患者造成了较大的伤害，这20例患者都具有一些探查指征，所以，对于具有一些探查指征初步怀疑胆总管结石的患者来说，在手术中进行动态胆道造影可以有效的排除或避免胆总管探查结果的阴性率，减少或避免对患者的损伤。腹腔镜胆囊切除术中最常见的并发症就是胆管损伤，胆管损伤在临床上不易诊断往往会影响到后期患者的恢复以及患者的病死率。所
16、以要想减轻或避免相关并发症的发生就要对胆管的解剖结构和存在的问题有着准确的判断，动态胆囊造影可以精确的判断出胆道结石情况和胆道的变异情况，有效地减少手术对胆管的损伤。在本组的实验中共有12例患者存在胆道变异的问题，据有关资料显示，女性患者出现胆道变异的几率要高于男性，动态胆道造影能清晰准确的观察到胆囊管和胆总管的解剖位置关系，因而可以使腹腔镜胆囊切除术顺利有效的完成，减少对胆道的损害。动态胆道造影有很多种，本组的160例患者都是选择的经胆囊管插管造影这种方式。插管成功的患者有154例，成功率高达96.25%。有152例患者对造影的效果比较满意，插管显影率为97.6%，当胆囊管存在较为严重的炎症、胆囊管相对细小或是胆囊管出现堵塞的情况时，往往会使插管困难，插管的成功率也会大大降低，当胆囊的三角处发生炎症而导致胆囊管进行分离时困难可以选择经胆囊进行穿刺造影。具体在腹腔镜胆囊切除术中是否该常规进行胆道造影，目前还没有一个明确的定论，一方面胆道造影本身也
