围术期心律失常的诊断与治疗.

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1、围术期心律失常的诊断与治疗I. 心电图导联系统1、12导联心电图 双极导联：记录两电极之间的电位差变化 双极标准肢体导联（I、II、III） 电极位于四肢，右下肢为地线 I导： 右上肢左上肢 II导： 右上肢左下肢 III导：左上肢左下肢12导联心电图 单极导联：记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化 增强肢体导联（aVR、aVL、aVF） 心前区导联（V导）额状面肢体导联心前区单极导联的体表位置 V1：第4肋间，胸骨右侧 V2：第4肋间，胸骨左侧 V3：V2与V4之间 V4：第5肋间，锁骨中线 V5：V4水平，腋前线 V6： V4水平，腋中线 V7： V4水平，腋后线 V8： V

2、4水平，后肩胛线 V9： V4水平，脊柱旁线 V3RV9R：胸部右侧相应V3V9位置2、监护导联心电图 胸前导联（胸前I、II、III导） 改良胸I导（MCL1）胸前 I导右锁骨下左锁骨下胸前 II导右锁骨下左胸大肌下胸前 III导左锁骨下左胸大肌下改良胸 I导（MCL1）左锁骨下V1位置 左上肢：左锁骨下 左下肢：V1位置 III导：MCL1II. 正常心电图心脏传导系统心电图与传导系统的关系正常心电图的波（波群） P波：心房除极，正常约0.12s P波延长提示心房内传导延迟 QRS波群：心室除极，QRS间期正常100次/分 节律：规则 P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率121次/分

3、，II导P波直立II窦性心动过速的处理 无特殊处理 治疗原因 甲亢时可给予-阻滞剂3、窦性心动过缓（sinus bradycardia） 窦房结放电减慢心房除极频率降低 可继发于： 窦房结本身疾病 副交感神经兴奋 药物作用：洋地黄、心的安等窦性心动过缓的心电图特点 频率：P-P间期 P-P-P间期2P-P间期 不完全性代偿间歇II房性早搏 可经房室结和心室正常传导 或在房室结或束支发生部分或完全阻滞 PAC伴IAVB PAC伴室内差异传导 阻滞（未下传）的PAC 可引发房性心动过速房性早搏房性早搏伴IAVB和室内差异传导 P波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s） QRS波群增宽（0.

4、16s），呈右束支阻滞形态房性早搏多个房性早搏。第3个房性早搏未下传至心室。房性早搏的原因 通常无明显诱因 常见的可确认原因： 刺激物：咖啡、香烟、酒精 拟交感药物 缺氧、左房压升高 洋地黄中毒房性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波： P波，下一窦性P波之前，形态与窦性P波不同P-P200次/分可为2:1 AV传导 洋地黄中毒引起的非阵发性房性心动过速低心房率下AVB高度AVB（3:1或4:1）传导比例不固定心室律不规则伴房室传导阻滞的房性心动过速心房率200次/分，节律规则每2个P波中有1个下传至心室（2:1传导）房性心动过速的心电图特点 频率：心房率通常160220次/分 节律：心房律规

5、则房室传导比例固定时心室律规则高度AVB/心房率200次/分AVB AV结病变、副交感神经张力高、药物作用 P波： 埋于前一T波，形态与窦性P波不同 PR间期：正常或延长 QRS波群：正常有束支阻滞时增宽类似室性心动过速阵发性房性心动过速的治疗（1） 兴奋副交感神经 手法兴奋迷走神经：颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐 受体兴奋剂：苯肾上腺素收缩压较基础值升高3040mmHg 胆碱能制剂：艾宙酚 1mg IV，缓慢10mg阵发性房性心动过速的治疗（2） 同步直流电转复心肌缺血血流动力不稳定低能量100焦耳 受体阻滞剂 其它抗心律失常药物：异搏定等 洋地黄 镇静非阵发性房性心动过速的治疗

6、治疗基础疾病 洋地黄中毒兴奋副交感神经心脏电转复继续给予洋地黄严重/致命性心律失常6、心房扑动（atrial flutter） 心房水平返折，心房除极快速而规则 心房除极方向由上向下II、III、aVF导心房波最清楚锯齿波/F波 最常见2:1传导生理性IIAVB心房率慢（220次/分）可有1:1传导心房扑动 心房率250次/分，节律规则 2:1房室传导，心室率规则，频率125次/分II心房扑动 房室结病变迷走神经张力高药物作用（洋地黄、心的安）改变房室传导比例3:1或4:1传导变化的传导比例心房扑动伴高度AVB 4:1传导的心房扑动 心房率260次/分，节律规则II心房扑动伴变化的AVB 心房

7、率规则 AVB有变化（2:1或4:1传导）心室率不规则II心房扑动 从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常 极少发生于无器质性心脏病者见于二尖瓣/三尖瓣病变急慢性肺心病冠心病 一般不是洋地黄中毒的表现心房扑动的心电图特点 频率：心房率300次/分，范围220350次/分 节律：心房律规则传导比例固定时（一般为2:1）心室律规则传导比例变化则心室律不规则 P波： 锯齿波/F波在II、III、aVF导最清楚传导比例为2:1或1:1时可能难以辨认F波颈动脉窦按摩AVB 易于辨认F波 PR间期：通常规则 QRS波群：一般正常，可有室内差异传导心房扑动的治疗 房扑伴快速心室率、血流动力不稳定首选治疗：同步

8、直流电转复（50J） 洋地黄 AVB 心室率正常窦性心律/房颤 受体阻滞剂 心室率/正常窦性心律 药物转复正常窦性心律 心房超速起搏正常窦性心律/房颤7、心房颤动（atrial fribrillation, AF） 心房内多处返折或多处异位节律点 心房电活动非常快（400700次/分），混乱的电活动产生大小、形体不一，节律不规则的“ f ”波 冲动经AV结向心室的传导是随机的不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传隐匿性传导心房颤动基线为大小、形体不一，节律不规则的“f ”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率V1心房颤动心房颤动伴快速心室率II心房颤动 心房颤动通常是基础心脏疾病的结果可

9、间断发作或持续存在 偶尔在没有心脏病的病人以阵发形式出现类似阵发性房性心动过速心房颤动的心电图特点 频率：心房率400700次/分，不可计数未洋地黄化病人心室率160180次/分 节律：心房律不规则心室律不规则，除非存在洋地黄中毒 P波： 无P波。混乱的电活动形成大小、形态不一，节律不规则的“f ”波 QRS波群：正常，除非有室内差异传导心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据 存在高度AVB，即QRS波群间间歇长 存在II度I型AVB，即R-R间期逐渐缩短直至漏搏，重复出现 由于高度或完全性AVB，出现结性心律，产生规则心室律 出现室性异位心律，如室性早搏（特别是多源性室性早搏）、室性心动过速、室颤

10、心房颤动伴AVB上图：心房颤动伴II度I型AVB下图：心房颤动伴高度AVB该病人有洋地黄中毒，上下心电图变化间隔30秒MCL1心房颤动的治疗 洋地黄AV结传导时间心室率 同步直流电转复需紧急恢复窦性心律（低血压、肺水肿）洋地黄化病人电转复前应停药2448小时 洋地黄奎尼丁/普鲁卡因酰胺药物转复 洋地黄受体阻滞剂心室率洋地黄化病人的房颤电转复 血钾正常 常规量地高辛（0.1250.25mg）可维持 肾功能正常 从低能量（50J）开始 如出现室性异位心律停止电转复8、交界性（结性）早搏premature junctional (nodal) complexes 冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性

11、冲动之前 通常造成心房逆行除极化II、III、aVF导P波负向 P波可位于QRS波群前、中、后冲动向心房、心室传导的相对速度 代偿间歇不完全性（窦房结除极化）完全性（窦房结未除极化）结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II结性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波： 心房逆向除极化II、III、aVF导P波负向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇 PR间期：P波在QRS之前时，PR间期常0.12s）形态异常 心室复极顺序改变ST段、T波与QRS波群反向室性早搏提前出现的宽大QRS波群，前无P波II室性早搏 单源性PVC单个兴奋点配对间期固定，形态一致 多

12、源性/多形性PVC 多个兴奋点或单个兴奋点，但室内传导变异配对间期不固定，形态不一致单源性室性早搏PVC的配对间期固定、形态一致II多形性室性早搏PVC的配对间期不固定、形态不一致II室性早搏 通常窦房结节律不受干扰完全性代偿间歇 偶尔PVC逆向冲动使窦房结提前除极化不完全性代偿间歇室性早搏与完全性代偿间歇MCL1插入性室性早搏 PVC发生于两个正常窦性心搏之间 PVC之后的窦性心搏PR间期延长室性早搏 PVC落在T波上（心室复极化易损期）室性心动过速/室颤（R-on-T现象） PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常室性早搏 PVC可单独出现，也可成对出现室性二联律室性三联律 连续出现3个

13、或3个以上的PVC室性心动过速室性二联律每个窦性心搏后有一个PVCPVC形态和配对间期固定单源性PVCII室性三联律成对出现的PVC形成室性三联律IIR-on-T现象PVC落在T波下降支引发室颤IIPVC引起室性心动过速发作PVC落在T波之后也引起室性心动过速发作MCL1室性早搏的心电图特点 节律：不规则 P波：窦性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩盖 QRS波群、ST段和T波： PVC是提前发生的，发生于下一个预期窦性心搏之前 QRS波群宽，0.12s QRS形态异常 ST段、T波与QRS主波方向相反 单源性PVC：形态和配对间期固定 多形性（多源性）PVC：形态和配对间期不固定 通常有

14、完全性代偿间歇室性早搏的治疗 无心脏病病人偶发PVC不需治疗 需要治疗时，首选药物是静脉利多卡因其它药物有普鲁卡因酰胺、氨碘酮等 药物治疗无效时，经静脉临时起搏器超速起搏可能有效 窦性心率慢时可用阿托品11、室性心动过速（ventricular tachycardia, VT） 连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，且频率100次/分 偶尔心房电活动传至心室，出现正常形态QRS，R-R间期100次/分，一般220次/分 节律：通常规则，也可不规则 P波：心室率快时常看不到P波 房室分离：窦房结冲动使心房正常除极，频率慢于/等于心室率 QRS波群、ST段和T波：与PVC时相同 心室夺获波：室上性

15、QRS，前有短R-R间期 心室融合波：QRS介于室上性与室性之间，R-R间期不变室性心动过速的治疗 如血流动力稳定，首选静脉利多卡因。也可用普鲁卡因酰胺、溴苄胺、氨碘酮 如血流动力不稳定（低血压、肺水肿），可用直流电转复 药物治疗无效或VT反复发作时，临时起搏器超速起搏可能有效12、心室颤动（ventricular tachycardia, VT） 心室内多区域不同程度的除极和复极，无有规则的心室除极，无心室输出 粗颤：振幅高，新近发生，除颤易纠正 细颤：振幅低，需现药物治疗，才能除颤成功心室颤动粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则II心室颤动细颤：电活动振幅低心室颤动的心电图特点 频

16、率：很快，但无序、不可计数 节律：不规则，电活动大小形态各异无P波、QRS波群、ST段和T波心室颤动的治疗 尽快进行电除颤 恢复有效节律前进行心肺复苏13、心室停搏（心脏静止）ventricular asystole (cardiac standstill) 心室完全无电活动，无心室收缩 心跳骤停的原发情况 继发于VF 完全性心脏传导阻滞而异位起搏点无功能心室停搏两个QRS波群可能是心室逸搏随后电活动停止II心室停搏的心电图特点 心室完全无电活动 有时可有P波心室停搏的治疗 立即开始心肺复苏 有完全性心脏阻滞的病人起搏器可能有效14、房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）心房和心室间冲动传导的延迟或中断 传导通路的器质性损害 传导通路某部分不应期延长 不应期正常，但室上性周期缩短房室传导阻滞的分类 根据阻滞程度 部分阻滞： I度AVBII度AVB：I型、II型 完全阻滞/III度AVB 根据阻滞的部位 AV结 结下：希氏束、束支I度房室传导阻滞 心房和心室间冲动传导延迟 常发生在AV结，也可发生在结下I度AVBPR间期延长至0.31sIII度AVB的心电