冠心病预防三基石教学文案

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1、 老年糖尿病患者的心血管保护老年糖尿病患者的心血管保护 中国冠心病流行趋势 各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手高血压缺少锻炼饮酒过量吸 烟超 重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构 内内 容容 动脉粥样硬化与冠心病动脉粥样硬化与冠心病 高血压与冠心病高血压与冠心病 高血糖与冠心病高血糖与冠心病 血脂异常与冠心病血脂异常与冠心病UnstableanginaMI Stable anginaIschemic stroke/TIACritical legischemiaIntermitentclaudicationCV deathACSAtherosclerosis 动脉粥样硬

2、化基本过程RemodelingProgressRegressionClinincal Settings动脉粥样硬化发病学说 传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说 新 学 说v内皮功能紊乱学说v氧化应激成因学说v感染/炎症成因学说NO 合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的可能机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IIAng 血管活性氧生成 血 管 炎 症内皮功能障碍（NO利用） 致炎症

3、基因表达（VCAM-1,MCP-1）LDL氧化心血管事件动脉粥样硬化发生与发展Ang II, 炎症，动脉粥样硬化与心血管事件链Inflammation may be a bridge connecting hypertension and atherosclerosis. Li J-J. Med Hypotheses 2005;64:925-929.问题：Hypertension Atherosclerosis ?高血压：动脉粥样硬化危险因子 高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一物理因素的作用动脉粥样斑块形成动脉粥样斑块形成高血压高血压弹力纤维断裂弹力纤维断裂剪切力剪切力血管张力血管张力附壁血栓

4、附壁血栓 血浆蛋白沉积血浆蛋白沉积 基底膜受损基底膜受损动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二生化因素的作用高血压高血压动脉痉挛动脉痉挛内皮细胞内皮细胞功能紊乱功能紊乱内皮黏附性内皮黏附性血小板活化血小板活化SMCSMC增殖、胶原合成增殖、胶原合成氧化氧化LDLLDL能力能力炎症反应炎症反应NONO降解降解高血压加重心绞痛的机制高血压高血压心肌缺血加重心肌缺血加重冠脉储备量降低冠脉储备量降低心绞痛加重心绞痛加重冠脉内斑块持续形成冠脉内斑块持续形成细小动脉痉挛细小动脉痉挛心脏后负荷增加心脏后负荷增加心肌耗氧量心肌耗氧量 高血压是冠心病的独立危险因素独立危险因素，从11

5、5/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg，冠心病发生的危险增加一倍。 高血压患者较血压正常者冠心病的病死率 （0.32% ）高出高出5 5倍倍，且与血压升高的程度成正相关。 高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素Circulation.1996;94:26-34 Hypertension.1989 May;13(5suppl):I45-50JNC7:ACEI是唯一拥有全部6个强适应证的抗高血压药醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发JAMA. 2003; 289: 2

6、560-2572ACEIAng II 减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO 增加ACEI 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩 VSMC 生长 VSMC 移动 血小板聚集 PAI-1 基质合成 t-PA 炎症 单核细胞粘附Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原肾素 Ang IAng IIAT2受体 AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化

7、氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑制抑制ACEI 同时干预 RAS 和 KKS 系统Ang-(1-7) 和缓激肽协同拮抗 Ang 作用 缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激Ang II血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI: 增加 eNOS 活性,升高 NOFerrari R et al. www.europa-trial.

8、org012342.53.52.42.93.3正常组n = 45安慰剂n = 44安慰剂n = 44ACEIn = 43ACEIn = 43P 0.01*P 0.05基线1 年人脐静脉内皮细胞 eNOS活性 (pmol/min/mg protein)正常组CAD患者*与基线相比 ACEI vs 安慰剂0102030405046.540.532.934.032.131.9Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291.ACEI 与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47)最大前臂血流(

9、mL/min/100mL组织） 血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.01ACEI 减少氧化应激、降低炎症反应20 名2型糖尿病患者使用ACEI治疗6个月Marketou ME et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45 (suppl A):396A.基线ACEI* P 0.05（与基线相比）TNF-IL-6脂质过氧化3.32.0012342.91.83702640100200300400mol/Lpg/ml* PAI-1 释放: ACEI 与 ARB

10、的效应不同ACEI 10 mg氯沙坦 100 mg20151050510151346 PAI-1(ng/mL)Brown NJ et al. Hypertension 2002;40:859-65.P = 0.043, 药物与时间的交互作用20名胰岛素抵抗、高血压患者治疗6周周T-PA 释放: ACEI 与ARB 的效应不同Matsumoto T et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1373-9.*P 0.05 （与基线相比）20101550.2000.62.0冠脉窦tPA (ng/mL)缓激肽 (g/min)ACEI 4 mg(n = 16)氯沙坦 50 mg

11、(n = 15) 对照(n = 14)P 50% RAS激活是导致高血压的重要因素 众所周知，RAS激活是导致高血压的重要因素 绝大多数ACE分布于组织中 组织型ACEI易进入组织，与组织中ACE亲和力更高，对组织ACE的阻断更完全，治疗效益更大ACEI的理想选择？高亲脂性ACEI？长效ACEI高组织亲和力ACEI各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性Am J Cardiol 88: 1L -20L, 2001. 组织亲组织亲 和力相对对脂溶解度高亲亲和力喹喹那普利苯那普利雷米普利培哚哚普利赖诺赖诺 普利NA依那普利福辛普利（蒙诺诺）低亲亲和力卡托普利ACEI的理想选择群哚普利赖诺普利蒙诺蒙诺

12、 喹那普利雷米普利 培哚普利苯那普利依那普利赖诺普利长效ACEI高组织亲和力ACEI高亲脂性ACEI 蒙诺：ACEI的最佳选择之一蒙诺是真正一天一次的长效ACEI蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效组织型ACEI并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病冠心病的等危症专家共识 2006ADA /EASD型糖尿病中高血糖的治疗2 第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全程治疗D. M. Nathan & J. B. Buse & M. B. Davidson &R

13、. J. Heine & R. R. Holman & R. Sherwin & B. ZinmanDIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972CochraneCochrane：二甲双胍有效改善舒张压：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI）-1.45 -2.02, -0.88 -4.0-2.00利于二甲双胍 利于对照治疗P值P0.0024.0Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 荟萃分析证明：二甲双胍能全面调节血脂二 甲 双 胍 治 疗 的 变 化 率 (9

14、5% CI)p甘 油 三 酯 (mmol/L)-0.13 (-0.21 to -0.04)0.003总 胆 固 醇 (mmol/L)-0.26 (-0.34 to -0.18)0.0001LDL-C (mmol/L)-0.22 (-0.31 to -0.13)0.00001HDL-C (mmol/L)0.01 (-0.02 to -0.03)0.50Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年） -505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UK Prospective Diabet

15、es Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-865. UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重UKPDS34: 二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白 (HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. DIGA

16、MI 2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P0.0001IDF. Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.N=1181例冠心病与血脂异常炎症炎症细胞细胞少量平滑肌少量平滑肌细胞细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞血栓血栓破裂的斑块破裂的斑块0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a) sLDL血浆脂蛋白分类LDL-C约占TC的60%。 (LDL-CTC-HDL-TG2.2)TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。LDL-血脂中的魔鬼他汀药对人类血管益处的潜在机制 血小板功能 内皮功能 胶原 凝血(PAI-1) 炎症(hs-CRP) 平滑肌细胞 LDL-C HDL-C TG 巨噬细胞 基质金属蛋白酶改善凝血功能减少炎症反应调节血脂改