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1、Roche blood gas solutions - HospPoC Marketing 2009 page 1 2009 Roche心脏标志物检测在临床中的应用罗氏集团概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍罗氏集团 源于创新和科技的领先者 制药和诊断的完美结合 集合制药与诊断的科研、开发和市场运作的综合实力于一体 网络全球最前沿的生物科技 个性化健康服务的先锋提供个性化的健康服务制药诊断早期检测预防诊断治疗治疗监测实验室专业诊断产品线从实验室诊断到床边诊断的全面解决方案临床ICU/急诊优化工作流程Lab ResultsHDL: 77L
2、DL: 81HbA1c: 70ClinicalChemistryBGECoagulationSerum Work Areacobas ITImmunologyReflotronPre-AnalyticsUrinalysiscobas h 232Roche Near Patient Testing 临床快速检测的全面解决方案罗氏公司概况与架构CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用仪器介绍CK-MBMyoglobinTNT2520151050135710days after onset of AMImultiples of reference rangeMyo
3、globonCK-MBLDHTroponin ITroponin T急性心梗时心脏标志物的释放临床知识 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. Confidential: For Internal Use Only肌钙蛋白T研究心脏特异性CK-MBCK-MB 同功酶 CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中对心肌坏死的检测最具特异性 首次CK-MB诊断AMI的敏感性为2357% CK-MB的特异性很高，报道可以达到9799% 在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高Myoglob
4、in肌红蛋白 肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高 检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限 在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23% 由于肌红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平升高。TNT2007 ESC ACS Guideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物 Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myo
5、globin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEACS患者也能被检测出两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660症状询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性X2高危 低危非ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛 介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌钙
6、蛋白T的临床应用2007 ESC ACS诊断流程内容 肌钙蛋白的生物化学 TNT vs TNI TNT在临床中的应用 心力衰竭诊断和排除 急性心力衰竭患者及其他的预后评估 心力衰竭治疗指导什么是肌钙蛋白 肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成: TnC、TnT、TnI。 心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。肌钙蛋白的生物学心脏特异性肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于
7、心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中心肌纤维 肌钙蛋白的组织含量 在心肌内 cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织， cTnT的含量大致为10.8mg/g湿重组织， CK-MB仅1.4mg/g湿重组织； cTn主要结合于心肌肌纤维中， 少量（cTnI的2.8% 4.1%；cTnT的6% 8%）在细胞浆中以游离形式存在。 释放形式 心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰； 由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只有一个峰。 cTn一般在心肌损伤后3 4h外周血中出现增高，最高值在12 24h,增高可
8、持续7 10天（cTnI）或10 14天（cTnT）Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一而Troponin I有多种存在形式Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生有多种存在形式: 自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式Troponin T单体是TnT唯一的存在形式与肌钙蛋白I的比较肌钙蛋白T升
9、高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换Panteghini M et al. Clin Chem 2004; 50: 327332.肌钙蛋白T的检测优势标准化不同TNI试剂间比较厂家仪器临界值肌钙蛋白T罗氏CR/h 2320.1肌钙蛋白I雅培AxSYM2.0肌钙蛋白I拜尔Immuno 1/ACS:1800.9/1.0肌钙蛋白I贝克曼Access0.5肌钙蛋白I博适Triage0.4不同的厂家有不同的临界值TNT vs. TNI死亡率 (%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.FRISC I
10、I研究:TroponinT 越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估死亡率 (%)James S. Am J Med 2003; 115:178-184.GUSTO-IV研究:越高患者短期和长期心梗死亡风险越大肌钙蛋白T的临床应用心梗的预后评估Troponin T P = 0.0097Troponin IP = 0.0821 above the 99th % percentile below the 99th % percentileConfidential: For Internal Use OnlyAbbas N et al. Clin Chem 2005;
11、51: 2059-66.肌钙蛋白T 能够帮助评估ESRD (终末期肾病）患者预后情况,而肌钙蛋白I则不能肌钙蛋白T检测优势 肾衰的预后评估心脏标志物的评价 微小梗死：cTnI或cTnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTn的升高 动态变化：cTn应在初诊及69小时后重复测定 排除心梗：如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定 持续时间：心肌梗死cTn水平升高可在发作后持续714天NT-proBNP2008ESC心衰指南 BNP/NT-proBNP是诊断和排除HF的最佳生物学标记物 其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适
12、合急诊使用根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点形式年龄（年）最优截定点（ng/L）诊断（纳入HF）701800除外（排除HF）非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337NT-proBNP Plus能诊断和排除心衰诊断急性心衰的最优截定点内容 生物化学 NT-proBNP vs BNP NT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理心力衰竭诊断和排除心力衰竭治疗指导急性心力衰竭患者及其他的预后评估Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-10
13、8t1/2 = 18 分钟 室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟BNP与NT-proBNP的合成与分泌COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)NT-proBNP和 BNPNT-pro
14、BNP 和 BNP的体外稳定性比较Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta 2003;338:107-115. NT-proBNPBNPNT-proBNP的检测优势体外稳定性好差更稳定，标本存放时间长，可中心实验室检查或床旁检测；BNP只能床旁检测生理活性无有不受治疗用合成BNP干扰样品类型肝素抗凝的静脉全血EDTA抗凝的静脉全血或血浆BNP在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放;不同
15、的参数不同的试管会增加医院成本proBNP vs. BNP更长的半衰期: 60 - 120 分钟（BNP仅20分钟） 为什么检测NT-proBNP ?更高血浆浓度，更易被检测更容易反映早期或轻微心功能的变化不与外源性BNP存在交叉活性监测BNP治疗效果NT-proBNP的应用急性心力衰竭诊断和排除 NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析 （ICON研究）
16、The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNPPRIDE 研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54急性心力衰竭诊断和排除研究结果：599例完成随访 209 (35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有C
