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1、咯 血 的 诊 治北京友谊医院 呼吸内科贺正一咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血24小时内：少量：20ml；中等量：20-600ml；大量：600ml咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征问题：出血原因不易确定咯血原因的诊断多数是可能性的诊断缺少对大咯血有效的治疗措施流行病学情况变化（结核、支扩减少），文献相对陈旧，新技术推广不够咯血造成死亡因素 基础肺功能差无力把血咯出肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml以上引起气体交换障碍出血速度、失血量伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍出血部
2、位解剖出血部位 支气管动脉 90%肺动脉 5-10%肺静脉肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）弥漫性肺泡出血综合征支气管动脉 起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根分布：气道传导部，大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫是发生大咯血的主要部位多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂肺动脉 肺动静脉畸形较少见肺栓塞、梗死结核空洞的Rasmussens动脉瘤主动脉 动脉瘤常见咯血原因：感染：l支气管扩张l支气管炎l肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）l肺结核、非结核分枝杆菌病l寄生虫：肺
3、吸虫、包虫l肺真菌病（肺曲菌病）常见咯血原因：肿瘤性疾病l原发性肺癌l转移性肺癌l支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮癌常见咯血原因：心血管疾病l肺梗死、肺栓塞l二尖瓣狭窄l左心功能不全、肺淤血l先天性心脏病l主动脉瘤l肺动静脉瘘l支气管血管瘤l支气管动脉瘘非感染性炎症、血管炎lWegener肉芽肿l显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征l风湿性疾病（SLE等）lBehcet病l肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）常见咯血原因：常见咯血原因：其他l支气管结石、息肉、异物l出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病）l支气管、肺子宫内膜异位症l特发性肺含铁血黄素沉着症其他l胸部
4、外伤、肺挫伤、气管支气管断裂l医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝l肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症l特发性：气道出血、肺泡出血常见咯血原因：感染性疾病是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死气道任何部位严重感染都可伴发咯血肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，2050肺结核咯血发生率1536，大咯血1.5（专科）肺组织破坏或空洞形成气管内膜结核灶坏死脱落慢性空洞，Rasmussens动脉瘤慢性：57
5、，死于大咯血咯血常是活动性肺结核就诊原因非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球男 47岁 大咯血 陈旧结核A:肺门升高、肺动脉变窄B:支气管动脉增生，B-P shunt，肺静脉返流女 67岁 陈旧结核 脓胸 大咯血A: 左肺动脉不显影B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉shunt气道炎症性疾病支气管扩张l症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血l支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大l出血来自支气管动脉，有体循环压力lHRCT诊断女 43岁 支气管扩张大咯血A：左下叶肺动脉变窄 血少B：支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt支气管炎l小量咯血l支气管炎 COPDl气管镜检查可有炎性改变l肺不张
6、可造成咯血气道炎症性疾病女 61岁 中叶不张A：中叶肺动脉不显影B:萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt弥漫性泛细支气管炎（DPB）l慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短l常伴副鼻窦炎l低氧血症、冷凝集试验(+)l后期支扩、咯血气道炎症性疾病DPBDPB支气管结石、息肉l钙石脱落刺破血管咯出沙粒样物、X线钙化灶减少、气管镜所见l支气管息肉气管镜所见气道炎症性疾病真菌感染曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌大咯血肺切除曲菌病标本A：支气管动脉 B-P shunt肺曲菌病B: 支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支男 4
7、8岁 发热咯血 A: 肺动脉造影B6显示不良、外压B：支气管动脉肺门血管增生病理：肺隐球菌寄生虫感染肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血肺包虫：1/3有咯血阿米巴：巧克力色痰、咯血肿瘤咯血支气管肺癌l30-50%有咯血l痰中带血2周以上l中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞l原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症男 58岁 咯血 右肺腺癌A: 右肺上叶肺动脉闭锁B: 营养肿瘤支气管动脉 肿瘤坏死形成空洞类癌支气管类癌腺样囊性癌（圆柱瘤）粘液表皮癌多数有咯血，可有大咯血气管镜可见深红色或粉色肿瘤，活检可致命性出血气管镜 肿瘤出血肺转移癌偶尔发生咯血恶性黑色素瘤乳腺癌绒毛膜癌甲状腺癌骨
8、肉瘤肺血管、心血管疾病肺血管病l原发、继发肺动脉高压先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂l肺动静脉瘘与小气道相通时咯血先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）l可以是孤立lOsler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张l8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病气管镜下血管扩张迂曲肺栓塞l常有一定量咯血，特别是肺梗死l典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水lX线：小面积的渗出性病灶肺血管、心血管疾病女 33岁 胸痛咯血A: 舌叶肺动脉狭窄 分支无显影B: 舌叶支气管动脉增生心血管疾病l二尖瓣病变 左心衰肺充血 肺泡水肿静
9、脉系统淤血l主动脉瘤与支气管之间滴漏肺血管、心血管疾病男 53岁 二尖瓣关闭不全咯血 A：左房右房大B: 支气管动脉造影未见异常 气管镜血管网扩张 心功能改善后咯血停止主动脉瘤咯血免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病女 32岁 突然大咯血A：肺动脉造影右上叶未显影B: 支气管动脉明显扩张 B-P shunt 代偿 怀疑血管炎医源性咯血气管镜
10、检查：TBLB经胸壁针刺活检肺动脉导管球囊扩张药物：抗凝其他原因外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后病因不明咯血：5-34% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺l除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查l除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性判定咯血次数、咯血量l多年、反复：支扩、曲菌、类癌l首次：结核、肺癌l小量：感染性、肺癌l大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌l粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞诊断思路（临床途径）伴随症状l伴咳嗽：感染
11、、结核、支扩、肺癌l伴发热：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegenerl伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞l伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞诊断思路（临床途径）相关因素：l外伤、医源性、溶媒（Goodpasture）l月经：“替代性月经”、子宫内膜异位诊断思路（临床途径）体格检查：l鼻咽部：肿瘤、Wegenerl皮肤：毛细血管扩张l胸部血管杂音：肺动静脉畸形l罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）l下肢水肿：心功能不全、静脉血栓诊断思路（临床途径）胸部X线l浸润影：结核、肺炎、肺梗死l纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩l蜂窝状、卷发样：支扩l空洞：结核、肺化脓症、癌
12、性l空腔内伴球形影：肺曲菌病l球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘诊断思路（临床途径）l肺不张：肺癌、炎症l肺水肿：左心功能不全l弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可X线正常胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义诊断思路（临床途径）实验室检查l血常规、血型、生化l凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体l痰细菌学、细胞学、真菌l有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等l血气分析诊断思路（临床途径）超声心动图l诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞心导管：必要时l肺动脉、支气管动脉造影气管镜检查：检查时机咯血基本控制，原因不清
13、手术前（有限）诊断思路（临床途径）咯血的诊断程序咯血的处理 小量出血l一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药l止血药：安络血：5-10mg，3次/日云南白药：0.5，3次/日止血敏：250mg，肌注，2次/日中等量、大咯血l早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出大量血的恐惧程度用作测试医生素质的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。l处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血 咯血的处理 预防气道阻塞l一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。l体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流加强监护l生命体征：血压、呼吸、氧合l抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引
14、器、心肺复苏装置咯血的处理 止血药l垂体后叶素：使肺循环血流量减少，肺血管收缩。大咯血首先510单位5或50葡萄糖溶液2040ml，静注；10单位5葡萄糖溶液500ml，静滴。不良反应：面色苍白、心慌、恶心、腹痛、便意等妊娠禁用；高血压、冠心病慎用 咯血的处理 l氨甲苯酸（对羧基苄胺）：抗纤维蛋白溶解0.10.3，5GS 1020ml，静注或静滴l酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板功能0.250.75，肌注、静注或静滴，23次/日l立止血：类凝血酶作用2克氏单位（KU）静注；1KU，肌注，1次/日 咯血的处理 激素：抗炎、减少渗出、抑制肥大细胞脱颗粒、降低肝素水平，用于炎性咯血、结核、肺炎。在抗炎
15、、抗结核基础上应用。地塞米松：1020mg/日；氢化可的松：100-300mg/日弥漫肺泡出血：强的松1mg/kg/日+环磷酰胺2mg/kg/日血管扩张剂：降低肺动脉压，血液分流到四肢、内脏“内放血”。l受体阻滞剂：酚妥拉明或酚苄明10-20mg，静滴。注意补充血容量。其他药：654II、少量冬眠灵、普鲁卡因咯血的处理 抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素l硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，23次/日，静滴替硝唑：400800mg，2次/日，静滴血浆置换：Goodpasture、血管炎咯血的处理 萎陷疗法l药物无效l膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好l膈肌上升，
16、病变选择性萎缩，有利止血l肺下部出血效果好l人工气腹：1000-2000ml咯血的处理 经气管镜止血l原因不明的咯血l小量咯血或大咯血稳定后，顽固性、药物无效者l经气管插管检查l监测、给氧l盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10mll冰盐水灌洗对患者无益l硬质镜不实际l支气管肿瘤出血：激光、高频咯血的处理 友谊医院28例咯血经支气管镜注入凝血酶治疗疗效病因N有效无效腺瘤21(0.5)1(0.5)支扩65(0.83)1(0.17)肺癌65(0.83)1(0.17)淀粉样变11息肉11友谊医院28例咯血经支气管镜注入凝血酶治疗疗效病因N有效无效结核33（0.66）1（0.34）肺囊肿11肺炎11支气管炎75（0.71）2（0.29）总有效率 78.6%一侧出血时健侧肺保护方法动脉造影与栓塞治疗l大咯血多数来自支气管动脉l体循环：锁骨下、肋间、腋下、侧支l10为肺动脉l短期止血效果80100l大咯血：诊断、治疗方法l救命手段咯血的处理 动脉造影、栓塞指征l反复咯血、保守治疗无效l肺功能差，不具备手术条件l胸片正常、怀疑为血管病变l反复咯血，出血部
