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1、第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）2学时考纲要求n临床表现n诊断与鉴别诊断n治疗。 1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求概 述 尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。病因 最多见的是肠道革兰氏
2、阴性杆菌，主要为大肠杆菌。 n大肠杆菌：初发感染或无症状菌尿； n粪链球菌、变形杆菌等：复杂性或复发性尿路感染； n凝固酶阴性葡萄球菌：青年女性； n绿脓杆菌：尿路器械检查。发病机理n感染途径：n上行性感染最常见感染途径。主要为大肠杆菌。原因： n1.尿道口及其周围有细菌寄生； 2.女性尿道短而宽； n3.生理性抵抗力下降和机械性挤压。 n 血行感染很少见感染途径。主要为金葡菌。发病机理n机体抵抗力：机体局部的防御机制。 n1.尿液的冲刷； n2.尿液中有机酸、溶菌酶、抗体抑菌或杀菌； n3.膀胱粘膜有阻止细菌粘附作用。发病机理n易感因素： n1.尿流不畅最主要易感因素； 2.尿路畸形或功能缺
3、陷； n3.机体免疫功能下降； n 4.尿道内或尿道口周围存在感染灶； 5.尿路器械的应用。发病机理n细菌致病力： n1.细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力n2.抗原菌体抗原（O抗原） 荚膜抗原（K抗原）； 抵抗吞噬细胞及补体的杀伤作用。 3.溶血素导致真核细胞功能失常和死亡,抑制炎性细胞和免疫细胞功能。病 理n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润急性感染
4、性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200临床表现n膀胱炎： n局部表现（膀胱刺激征）：尿频、尿急、尿痛、下腹坠痛；n白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。 n无全身感染症状及腰痛或/和肾区叩痛；临床表现n急性肾盂肾炎： n全身感染症状：寒战、发热、周身不适及消化道症状； n泌尿系统表现：尿路刺激征，腰痛，脊肋角压痛或/和肾区叩击痛；n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿n少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿n肾浓缩功能可下临床表现n无症状菌尿： n无全身及局部症状：又称为隐匿尿感n60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%n n 尿常规无明显异常; 仅尿细菌培养阳性，主要为大肠杆菌。临床表现
5、n再发性尿路感染： n1.复发前次尿感未愈，仅为暂时缓解，1月内再次 发作，且病原菌与前次为同一致病菌。 n2.重新感染前次尿感已愈，1月之后再次发作，且 病原菌与前次不同，为一新的致病菌。临床表现n再发泌感的原因： n1.存在易感因素； n2.致病菌为耐药菌株或 变异型菌（L-型菌）； n3.肾内纤维化、瘢痕形成，病灶内细菌不易清除。 并发症肾乳头坏死： 见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻表现为高热、剧烈腰痛或肾绞痛尿中可见坏死组织，IVP显示肾乳头区“环形征”。 治疗：控制感染、解除梗阻、治疗肾衰。并发症n肾周围脓肿： n见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻； n 表现为持续高热、中毒症
6、状重、单侧剧烈腰痛，患侧可见局部隆起、皮肤红肿影象学检查有助诊断。 n治疗:加强抗菌和支持治疗，必要时切开引流。 实验室和其他检查 n尿常规： n 白细胞5/HP，可见白细胞管型（肾盂肾炎）； n红细胞正常或增加（3/HP）； n尿蛋白阴性或微量（多为小管型或分泌型蛋白尿）。 n1小时尿细胞排泄率：白细胞400,000/h实验室和其他检查n尿细菌学检查： n1.尿细菌培养：n杆菌阳性 10万/ml，阴性 100010000/ml。 n 2.尿涂片镜检：阳性1个细菌/油镜，连续10个视野。 n 3.化学性检查：亚硝酸盐还原试验阳性（G杆菌）。 实验室和其他检查n尿细菌学检查假性结果判定： n1.
7、假阳性：标本收集有误，或白带污染;标本室温放置1小时; 标本接种或检查有误。 n 2.假阴性：7天内应用过抗生素； 膀胱内留置尿液6小时；标本内混入消毒剂。 实验室和其他检查n真性菌尿 n1.首先排除假阳性； n2.膀胱穿刺尿培养有细菌生长； n3.清洁中段尿定量培养细菌105/ml； n4.无泌感症状者，2次清洁中段尿定量培养细菌 均105/ml，且为同一菌种。实验室和其他检查n影象学检查： n B超：简单、方便、安全，形态学及易感因素检查。 1.女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差2.男性首次尿感亦应做IVP3.排尿期
8、膀胱-输尿管返流检查4.逆行肾盂造影诊断和鉴别诊断 n诊断： n定性及定位诊断。 n定性诊断：症状、体征、尿沉渣及真性菌尿。 n定位诊断：急性肾盂肾炎全身及局部症状。 n 膀胱炎仅有尿路刺激征伴下腹坠痛。诊断和鉴别诊断 n鉴别诊断 n1.全身性感染疾病：无尿路刺激征，细菌学检查阴性。 n2.慢性肾盂肾炎：病肾萎缩、肾盏变形、持续小管功 能减退。 n 3.肾结核：尿路刺激征突出，尿抗酸杆菌阳性，尿培 养为结核杆菌，IVP示肾结核病灶X线征，可有肾外结核证据，抗结核治疗有效。 n4.尿道综合征：有尿路刺激征，尿检可异常，无真性菌尿。治疗n抗生素选用原则: n1.选用对致病菌敏感的抗生素； n 2.
9、选用在尿和肾内浓度高的抗生素； n3.选用对肾损害小、副作用少的抗生素； n4.联合用药； n5.确定治疗疗程。 n一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日治 疗n可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安
10、曲南等n膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可n肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药治疗n急性膀胱炎： n1.单剂疗法较大剂量抗生素一次顿服。 n2.三日疗法常规剂量抗生素分次服用，治疗3天n急性肾盂肾炎： n1.轻型口服用药，治疗14天。 n2.重型肌注或静脉用药，治疗14天。治疗n再发性尿路感染： n1.积极查找并消除再发因素； n2.按药敏结果选择用药； n3.对再发的尿感，予短程抗菌疗法，7天复查治疗n特殊尿路感染： n1.妊娠期尿路感染:妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物n2.男性尿路感染50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可
11、每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法n 治疗n3.留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗n n4.无症状性菌尿 n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗n学龄前儿童要治疗n老年人不予治疗，治疗与寿命无关n有复杂情况的患者，一般不宜治疗预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发n演变为慢性肾盂肾炎预 防 n多饮水、勤排尿n注意阴部清洁n尽量避免使用尿路器械n去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药n膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯
